Akutes Nierenversagen nach Gabe von Röntgenkontrastmittel oder COX-2-Hemmer

Abstract

Röntgenkontrastmittel (KM) sind die dritthäufigste Ursache eines sich im Krankenhaus entwickelnden akuten Nierenversagens (ANV). Selbst ein mildes KM-induziertes ANV ist mit einer 5,5fach erhöhten Mortalität assoziiert. Allein nach Herzkatheteruntersuchungen erleiden in Deutschland pro Jahr ~ 7000 – 10 000 Patienten ein KM-induziertes ANV (definiert als Anstieg des Serumkreatinins um ³ 0,5 mg/dl). Das Risiko eines KM-induzierten ANV steigt mit vorbestehender Niereninsuffizienz exponentiell an (beginnend bei Ausgangskreatininwerten ³ 1,3 bis 1,5 mg/dl) und ist bei > 5 mg/dl insbesondere bei Diabetikern häufig irreversibel. Niedrigosmolare Kontrastmittel bieten bei eingeschränkter Nierenfunktion einen Vorteil in der Verhinderung des KM-induzierten ANV. Eine Therapie des KM-induzierten ANV ist bisher nicht möglich, allerdings gibt es präventive Maßnahmen: niedrige Kontrastmittelmenge, Vermeiden der gleichzeitigen Gabe anderer Nephrotoxine (z.B. NSAIDs, Antibiotika) und eine Hydrierung vor und nach KM-Gabe (z.B. 0,9% NaCl-Lösung 1 ml/kg KG/h 12 h vor bis 12 h nach KM-Gabe), möglicherweise auch ein vorheriges Pausieren von Diuretika/ACE-Hemmern. Die bestehende wissenschaftliche Evidenz reicht derzeit noch nicht aus, um eine generelle Empfehlung hinsichtlich der präventiven Gabe von Acetylcystein, dimeren (isoosmolaren) KM, Theophyllin (bei fehlender Hydrierungsmöglichkeit), Kalziumantagonisten oder Prostaglandinen auszusprechen. Als wirkungslos oder sogar als ungünstig haben sich unter anderem die Gabe von Diuretika, aber auch die Dialysebehandlung nach KM-Gabe erwiesen. NSAIDs (Hemmer beider Cyclooxygenase- (COX) Isoformen) führen häufig zu renalen Nebenwirkungen wie Natriumretention, Ödembildung, Hypertonie oder Herzinsuffizienz, seltener zum ANV (beim prädisponierten Patienten; 37% aller medikamenteninduzierten ANV). Anfang der 90er Jahre gelang es, auch für den Menschen 2 Isoformen der COX, COX-1 und COX-2, zu identifizieren. Die COX-1 ist konstitutiv exprimiert, wohingegen die COX-2 induzierbar ist, beispielsweise durch Zytokine, und Entzündungsprozesse und Schmerzen vermittelt. Mit den selektiven COX-2-Inhibitoren bestand die Hoffnung einer effektiven Unterdrückung von Entzündungsprozessen ohne renale Nebenwirkungen. Allerdings hat man bald festgestellt, daß COX-2 in der Niere auch konstitutiv exprimiert wird und für die Entwicklung der Nieren von großer Bedeutung ist. COX-2-Hemmer senken zudem in einem ähnlichen Ausmaß wie NSAIDs die renale Prostaglandinexkretion. Untersuchungen am Menschen haben ergeben, daß COX-2-Hemmer die renale Durchblutung und die glomeruläre Filtration vermindern (um ~ 10 ml/min bei vorgeschädigter Niere), zu einer Natriumretention führen und den Blutdruck steigern können. Die Ödem- und Hypertoniehäufigkeit unter COX-2-Hemmertherapie ist vergleichbar mit der unter klassischen NSAIDs. Weiterhin wurde eine zunehmende Zahl von ANV unter COX-2-Hemmertherapie berichtet, in der Regel bei Patienten mit vorbestehender Nierenschädigung und/oder intravaskulärem Volumenmangel.