Postoperative bleeding after oral surgeries: causes, risk profile of patients and therapy approaches - University of Regensburg Publication Server

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Prokopidi, Maria-Eleni

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Date of publication of this fulltext: 23 Jan 2012 09:16

Details

Item type:	Thesis of the University of Regensburg (PhD)
Open Access Type:	Primary Publication
Date:	23 January 2012
Referee:	PD Dr. Dr. Martin Gosau and Prof. Dr. Lukas Prantl
Date of exam:	19 December 2011
Institutions:	Medicine > Lehrstuhl für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Keywords:	Tooth extraction, anticoagulation therapy, coagulation disorders, postoperative bleeding, haemostatic measures, Zahnextraktion, antikoagulatorische Therapie, Gerinnungsstörungen, postoperative Nachblutung, hämostyptische Maßnahmen
Dewey Decimal Classification:	600 Technology > 610 Medical sciences Medicine
Status:	Published
Refereed:	Yes, this version has been refereed
Created at the University of Regensburg:	Yes
Item ID:	23210

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Abstract (English)

Abstract (English)

The aim of this study was to investigate the possible relation between postoperative bleeding and age, gender, medical history, medication, type of operation, place of operation, preoperative, intraoperative and postoperative measures against bleeding after minor oral surgeries. This was accomplished by collecting data on all patients who were treated for postoperative bleeding in Oral and Maxillofacial Department of Regensburg Hospital from 2004 until 2009. In the majority of cases, the minor surgical procedure was single or multiple tooth extraction at the upper or lower jaw (88,81%) and in few cases it was root amputation (2,99%), sinus lift augmentation (2,24%), root scaling (2,24%) or spontaneously (0,75%). The operation was conducted in Oral and Maxillofacial department of Regensburg hospital or in alio loco. A number of patients suffered from coagulation or liver disorders (16,2%) and the majority was under anticoagulation/antiplatelet therapy (70%). Wound care measures, such as the approximation of wound edges (11,94%) and the use of haemostatic agents (53,73%) or a splint (29,85%), were used in many patients. Many patients were operated inpatient (24,62%) while others were admitted inpatient after the bleeding (67,16%).
The patients selected as material for this study, 134 in total, were obtained through IS-H med SAP program (GSD-Siemens). The patients classified under one of the following DRG codes (Diagnosis-related group classification) were retrieved: T81.0 (bleeding and haematoma as a complication of a surgery), 5-249.0 (other operations and measures in tooth region: arrest of bleeding), 5-279.0 (other operations and measures in oral and maxillofacial region: arrest of bleeding).
The statistical analysis was carried out with the programme Medas (Grund EDV-Systeme, Margetshöchheim, Germany) and the significance tests were made using U-Test by Mann and Whitney, Chi-Square Test, Chi-Square Test by Fisher and Yates, Kruska- Wallis analysis of variance and exact Chi-Quadrat Test by Mehta and Patel. The results were significant at p<0,05.

• Patients with heart or arterial diseases are more likely to present postoperative bleeding because of the anticoagulation therapy they are receiving. Dentists should take accurate medical history placing emphasis on medication list.
• When deciding to discontinue anticoagulation, one should take seriously into consideration the possible embolic complications. The final decision should be taken in correspondence with the physician. The physician must be adequately informed about the nature of the operation. However, the dentist is also obliged to “exercise reasonable professional judgement” (Wahl, 2000).
• We suggest no discontinuation of aspirin before single extractions and in case of multiple extractions or more invasive procedures, additional inpatient surveillance. In case of phenprocoumon, we suggest no discontinuation, and substitution only in case of more invasive procedures. In all cases of phenprocoumon therapy we consider an inpatient treatment necessary.
• Haemophilia patients should always be treated in hospital environment and a haematologist should always be consulted in case of a need to administrate replacement factors.
• In patients with liver disease, the severity of hepatopathy will determine the precautious measures and the need of ambulant or inpatient treatment.
• The most expected site to bleed is posterior maxilla. High awareness is needed especially when extracting upper molars.
• The bleeding is more likely to occur on the first or second postoperative day. However, the risk of bleeding remains for several days after the operation and potentially after the suture removal as well.
• There is a need for dentists to be familiar with the haemostatic agents available which together with several tight sutures can provide, in many cases, adequate haemostasis.
• The use of splint is highly recommended especially after ambulant surgeries.
• Patients receiving anticoagulants and suffering from periodontitis can potentially bleed after root scaling or spontaneously.
• Lege artis treatment of postoperative bleeding includes often inpatient treatment where blood values are constantly monitored and transfusion of erythrocyte concentrate is anytime possible.

Translation of the abstract (German)

Das Ziel dieser Studie war, mögliche Korrelationen zwischen einer postoperativen Nachblutung in der Mundhöhle und Parametern wie Alter, Geschlecht, Vorerkrankung, Medikation, Art der Operation, Ort der Operation, prä-, intra- und postoperative blutstillende Maßnahmen darzustellen.
Dazu wurden die Daten von insgesamt 134 Patienten, die mit einer postoperativen Nachblutung im Bereich der Mundhöhle in der Klinik und Poliklinik der Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie in den Jahren 2004 bis 2009 vorstellig wurden, gesammelt und analysiert. Generiert wurden die Patienten anhand der DRG Kodierung des SAP-Betriebssystems (GSD-Siemens). Folgenden Kodierung wurden untersucht: T81.0 (Blutung und Hämatom als Komplikation einer Operation), 5-249.0 (andere Operationen und Maßnahmen im Zahnbereich: Blutstillung, 5-279.0 (andere Operationen und Maßnahmen im Mund-Kiefer-Bereich: Blutstillung).
Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Programm Medas (Grund EDV-System, Margetshöchheim, Deutschland). Zur Auswertung der Ergebnisse dieser Studie wurden folgende Tests herangezogen: U-Test nach Mann und Whitney, Chi-Quadrat-Test, Chi-Quadrat-Test nach Fisher und Yates, Kruska - Wallis Varianzanalyse und exakter Chi-Quadrat-Test nach Mehta und Patel. Als Signifikanzniveau der Testergebnisse wurde ein p-Wert kleiner als 0,05 festgesetzt.
Die chirurgischen Eingriffe wurden in der eigenen Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie durch niedergelassene Zahnärzte, Oral- oder MKG-Chirurgen durchgeführt. In den meisten Fällen (88,81%) traten die Nachblutungen nach Extraktion einzelner oder mehrerer Zähne des Ober- und Unterkiefers auf. Seltener führten Wurzelspitzeresektion (2,99%), sinus lift augmentationen (2,24%), parodontale Kürettagen (2,24%) oder spontan (0,75%) zu einer verstärkten postoperativen Blutung.
Als kausale Ursache der Nachblutung lag bei den meisten Patienten (16,2%) eine Störung der Blutgerinnung vor. Hierbei handelte es sich um Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion (5,97%) oder mit einer hereditären Gerinnungsstörung wie einem Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (7,46%) oder einer Hämophilie A (2,98%). Den größten Teil (70%) stellten jedoch Patienten mit einer antikoagulatorischen Therapie dar.
Als therapeutische Maßnahme wurde zumeist ein primärer Wundverschluss (11,94%) durchgeführt. In meisten Fällen (53,73%) wurden zusätzliche Hämostyptika wie Gelatin oder Kollagen appliziert, bei ausgeprägten Nachblutungen nach Zahnextraktionen wurden Verbandsplatten (29,85%) angefertigt. Bei einem Großteil der Patienten (91,79%) wurde aufgrund einer intraoralen Nachblutung eine stationäre Aufnahme notwendig.

Schlussfolgerungen:
• Postoperative Nachblutung treten häufiger bei Patienten mit Herz- oder Gefäßerkrankungen aufgrund ihrer antikoagulatorischen Therapie auf. Zahnärzte sind zu einer detaillierten allgemeinen Anamnese mit Dokumentation der Medikation angehalten.
• Bei der Entscheidung, antikoagulatorische Medikamente ab- oder umzusetzen, muss eine durch den Entzug der Medikation bedingte erhöhte Morbidität des Patienten (z.B. Embolie, Koronarstenose) mitberücksichtigt werden. Eine Rücksprache mit dem behandelnden Hausarzt ist diesbezüglich zu empfehlen.
• Ein Absetzen der Medikation mit ASS ist vor Einzelzahnextraktionen nicht zwingend notwendig. Im Falle von Reihenextraktionen oder ausgedehnteren invasiven Verfahren ist eine postoperative stationäre Überwachung sinnvoll. Eine Marcumartherapie (Phenprocoumon) kann bei Einzelzahnextraktionen fortgeführt werden. Bei größeren Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko ist die Umstellung auf niedermolekulare Heparine indiziert. In allen Fällen ist eine stationäre Überwachung des Patienten zu empfehlen.
• Patienten mit einer Hämophilie sollten unter stationären Bedingungen operiert werden. Vor Verabreichung eines Gerinnungsfaktors ist die Rücksprache mit dem behandelnden Hämatologen erforderlich.
• Bei Patienten mit Lebererkrankung muss vor dem operativen Eingriff das Ausmaß der Hepatopathie durch Rücksprache mit dem behandelnden Internisten bzw. Chirurgen sowie durch ein aktuelles Labor abgeklärt werden.
• Bezüglich der Lokalisation treten Nachblutungen nach Zahnextraktionen am häufigsten im Bereich des posterioren Oberkiefers, der Molarenregion auf.
• Bezüglich des Zeitpunkts kommt es zumeist am ersten oder zweiten postoperativen Tag zu Nachblutungen. Jedoch bleibt das Risiko einer postoperativen Nachblutung auch mehrere Tage nach der Operation bis zum Tag der Nahtentfernung bestehen.
• Der dichte Wundverschluss der Alveole, gegebenenfalls durch eine plastische Deckung und der zusätzlichen Applikation eines Hämostyptikums, ist die sicherste Form der Blutstillung nach einer Zahnextraktion bei Patienten mit einer Gerinnungsstörung. Die Anfertigung einer Verbandsplatte ist besonderes bei rezidivierenden Blutungen oder ambulanten Operationen sinnvoll.
• Patienten mit einer Parodontitis können unter laufender Antikoagulation nach einer professionellen Zahnreinigung und Kürettage bluten. In seltenen Fällen treten Blutungen bei diesen Patienten auch spontan auf.
• Die Behandlung von Patienten mit Nachblutungen bedingt häufig eine stationäre Überwachung. Dabei können die Wundverhältnisse sowie die Laborparameter (Hämoglobin, Gerinnung, Elektrolyte) kontinuierlich kontrolliert werden, zudem sind notwendige Transfusion von Erythrozytenkonzentraten gewährleistet.