Hintergrund: Die Anwendung des offenen Zugangs stellte viele Jahre lang den Goldstandard dar und auch heutzutage bevorzugen noch viele Chirurgen den konventionellen Operationszugang. Die kürzlich veröffentlichte randomisierte COLOR II Studie bewies die onkologische Sicherheit der Laparoskopie und immer mehr Patienten mit Rektumkarzinom werden weltweit laparoskopisch operiert. Doch aktuell existiert keine hochwertige retrospektive Arbeit, die das Langzeitüberleben von Patienten mit Rektumkarzinomen nach offener und laparoskopischer Operation vergleicht.

Methoden: Primärer Endpunkt der vorliegenden Arbeit ist der Überlebenszeitvergleich zwischen laparoskopisch und offen operierten Patienten mit einem nicht-metastasierten Rektumkarzinom. Hierfür werden Gesamtüberlebensraten, lokal- und gesamtrezidivfreie Überlebenszeit sowie relative Überlebensraten im Zeitraum bis fünf Jahre nach der Operation gegenübergestellt. Als sekundäre Endpunkte werden die perioperative Mortalität und die zwei Qualitätsindikatoren Residualtumor-Status und Anzahl entnommener Lymphknoten betrachtet. Als Grundlage dient das Register des Tumorzentrums Regensburg, welches Tumordaten für die gesamte Region Oberpfalz mit 1,1 Millionen Einwohnern sammelt. Eingeschlossen wurden alle primären rektalen Adenokarzinome mit Stadium I-III, welche zwischen 2004 und 2013 reseziert wurden. Für die statistische Auswertung wurden das Kaplan-Meier-Verfahren, relative Überlebensmodelle, multivariable Cox-Regression sowie eine Sensitivitätsanalyse zur Quantifizierung von Selektionsbias verwendet.

Ergebnisse: Das Auswertekollektiv umfasst 1507 Patienten mit einem medianen follow-up von 7,1 Jahren. Die mittlere Laparoskopierate beträgt 28,4% und nimmt im betrachteten Zeitraum zu. Patienten mit Karzinomen im oberen und mittleren Rektumdrittel, jüngere Patienten und Patienten, welche an spezialisierten Darmkrebszentren behandelt werden, werden eher laparoskopisch operiert. Auch bei Rektumresektionen unter Sphinktererhalt wird häufiger das minimalinvasive Verfahren angewendet. Bei beiden Operationszugängen wird die Empfehlung, 12 oder mehr Lymphknoten zu entnehmen, in etwa gleich häufig eingehalten. Ein tumorfreier Resektionsrand wird signifikant häufiger bei laparoskopisch operierten Patienten erreicht (p = 0,04). Die laparoskopische Gruppe weist ein niedrigeres Risiko auf, innerhalb von 90 Tagen zu versterben; dieser Vorteil ist in der multivariablen logistischen Regression jedoch nicht mehr signifikant (OR = 0,59; KI: 0,30 – 1,06). Bezüglich des Langzeitüberlebens zeigt die laparoskopische Gruppe im Vergleich zu den offenen Pendants in den Kaplan-Meier-Analysen signifikant höhere Raten beim Gesamt-, Lokal- und Gesamtrezidivfreien Überleben sowie beim Relativen Überleben. Die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate beträgt 80,4% in der laparoskopischen und 68,6% in der offenen Gruppe (p < 0,001). Beim Lokalrezidivfreien Überleben bleibt dieser Vorteil in der multivariablen Cox-Regression nach Adjustierung für relevante Kovariablen signifikant (HR: 0,70; KI: 0,52 – 0,92). Die Sensitivitätsanalyse zeigt, dass durch unvermeidliche Ausschlüsse kein Selektionsbias zu beobachten ist.

Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der vorliegenden Studie weisen die Laparoskopie als onkologisch sicheres Verfahren zur Therapie des Rektumkarzinoms aus, das eine geeignete Alternative zum offenen Vorgehen auch außerhalb von randomisierten Studien darstellt. Es werden jedoch in Zukunft weitere bevölkerungsbezogene Studien zum Thema benötigt, um möglicherweise vorhandene lokale und temporäre Störgrößen durch das Gesetz der großen Zahl auszutarieren.

Background: An increasing number of rectal carcinoma resections in Germany and worldwide are performed laparoscopically. For many years, open surgery was the gold
standard for rectal resections, and even today, many surgeons still prefer the conventional approach. The recently published COLOR II trial demonstrated the oncologic safety of minimal invasive surgery. It remains unclear whether these findings can be transferred to clinical practice.

Patients and methods: This population-based retrospective cohort study aimed to evaluate 5-year overall, relative, disease-free, and local recurrence-free survival of rectal cancer patients treated by open surgery and laparoscopy. Furthermore, perioperative mortality rates, number of harvested lymph nodes and quality of resection margins were compared. Data from a southern German region of 1.1 million inhabitants were collected by an official clinical cancer registry. All primary nonmetastatic rectal adenocarcinoma cases with surgery between 2004 and 2013 were eligible for inclusion. To compare survival rates, Kaplan–Meier analyses, relative survival models, and multivariate Cox regression were applied; a sensitivity analysis assessed bias by exclusion.

Results: Finally, 1507 patients with a median follow-up time of 7.1 years were included. Of these patients, 28.4% underwent laparoscopic procedures, with an increasing rate over time. Patients with tumors of the upper or middle rectum, younger patients, and patients of specialized colorectal cancer centers were more likely to undergo laparoscopy. After minimal invasive surgery, resection margins were more likely to be free of tumor, while there was no difference concerning the number of harvested lymph nodes. Lower perioperative mortality rates were observed after laparoscopic surgery, although the significance level was not reached in multivariate analysis (OR 0.59, 95% CI 0.30–1.06).
After 5 years, 80.4% of laparoscopy patients were still alive, compared to 68.6% in the open group (p < 0.001). Moreover, laparoscopy was associated with superior local recurrence-free and relative survival rates. This advantage was also significant in multivariate analysis comparing local recurrence-free survival rates (HR 0.70, 95% CI 0.52–0.92). Sensitivity analysis showed that the necessary exclusion process did not cause a relevant bias.

Conclusion: Laparoscopic rectal cancer surgery proved to be a safe alternative to the conventional approach in daily clinical practice. This study demonstrates that survival after laparoscopic resection is at least equivalent to open surgery, even outside the setting of a randomized trial. To further confirm this insight, more similar studies based on comprehensive cancer registries are required.