Nicht-invasive Beurteilung der Volumenreagibilität mit dem Pulsoximeter? Vergleich zwischen Pulskurvenvariationsindex (PVI) und Schlagvolumenvariation (SVV) unter mechanischer Beatmung
Sie betreuen gerade einen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III während eines größeren abdominalchirurgischen Eingriffs. Hautschnitt war vor einer Stunde, weitere drei Stunden werden Sie der behandelnde Anästhesist sein und Sie fragen sich: „ Hat mein Patient in diesem Moment einen Volumenbedarf, den ich ausgleichen sollte“? 88,7% der Ärzte hätten sich im Jahr 2007 nun ...
Abstract (German)
Sie betreuen gerade einen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III während eines größeren abdominalchirurgischen Eingriffs. Hautschnitt war vor einer Stunde, weitere drei Stunden werden Sie der behandelnde Anästhesist sein und Sie fragen sich: „ Hat mein Patient in diesem Moment einen Volumenbedarf, den ich ausgleichen sollte“? 88,7% der Ärzte hätten sich im Jahr 2007 nun durch einen Blick auf die ZVD-Kurve in ihrer Entscheidung beeinflussen lassen. Damals wie heute ist bestens bekannt, dass statische Vorlastparameter wie der ZVD oder der PCWP nicht mit der individuellen Reaktion des HZV auf Änderung des intravasalen Volumens korrelieren. Stattdessen haben dynamische Vorlastparameter, wie SVV oder PPV, bewiesen, die patienteneigene kardiale Druck-Volumen-Beziehung (Frank-Starling-Kurve) realitätsgetreu anzuzeigen. Im Rahmen dieser Studie wurde die Validität der beiden Vorlastparameter SVV und ZVD bzgl. der Vorhersage der hämodynamischen Reaktion auf Gabe von 7ml/kgKG HES nach Narkoseinduktion bestimmt. 20 Patienten vor einem größeren chirurgischen Eingriff wurden in die Studie eingeschlossen. Es wurde festgelegt, dass Responder auf Volumengabe solche Patienten sind, die mit einem Anstieg des SVI um 15% oder mehr reagierten. Die SVV ergab sich aus Analyse der arteriellen Druckkurve mit dem FloTrac/Vigileo-System. Darüber hinaus fand die Evaluation der Genauigkeit eines von der plethysmographischen Pulskurve abgeleiteten Surrogatparameters der Volumenreagibilität, des PVI statt. Der PVI kann mit dem Radical-7 Monitor der Firma Masimo automatisch und kontinuierlich am Patienten ermittelt werden. Erstmalig wurden dabei die beiden Vorlastparameter SVV und PVI miteinander verglichen. Die statistische Analyse der ZVD-Werte wies erneut keinen Zusammenhang des ZVD mit der Änderung des SVI nach Volumenapplikation auf. SVV und PVI hingegen korrelierten signifikant mit ∆SVI. Der beste Schwellenwert jenseits dessen man von einer Volumensubstitution profitiert, ist bei Messung der SVV >11% und bei Messung des PVI >9,5%. Vor Volumengabe waren SVV und PVI signifikant höher bei Respondern als bei Non-Respondern. Die Ergebnisse dieser Studie präsentieren die SVV und auch den PVI als valide Indikatoren der Volumenreagibilität. Angesichts des Trends, dass die Messtechnik vereinfacht und das Patientenrisiko minimiert werden sollte, müssen weitere Anstrengungen unternommen werden, sich der nicht invasiven plethysmographischen Pulskurve zu bedienen, um mehr Patienten ein erweitertes nicht-invasives hämodynamisches Monitoring anbieten zu können. Derzeit sollten Schwellenwerte des PVI im Hinblick auf inter- und intraindividuelle Unterschiede differenziert betrachtet werden. So lässt die vorliegende Studie schließen, dass die SVV und der PVI nützliche Informationen zur Volumenreagibilität liefern, im direkten Vergleich der beiden Parameter aber die SVV validere Werte liefert.
Translation of the abstract (English)
You are in charge of a patient suffering from chronic cardiac insufficiency stadium NYHA III during abdominal surgery. Skin incision was one hour ago and surgery will go on for three more hours with you as the responsible anaesthesiologist. You are wondering, if the patient requires volume optimization. In 2007 88.7% of the physicians relied on the central venous pressure (CVP). Regarding ...
Translation of the abstract (English)
You are in charge of a patient suffering from chronic cardiac insufficiency stadium NYHA III during abdominal surgery. Skin incision was one hour ago and surgery will go on for three more hours with you as the responsible anaesthesiologist. You are wondering, if the patient requires volume optimization. In 2007 88.7% of the physicians relied on the central venous pressure (CVP). Regarding goal-directed intraoperative volume optimization static indices of cardiac preload, such as CVP, are of no help for making decisions regarding volume replacement. In contrast, dynamic variables, like stroke volume variation (SVV), are increasingly used for accurate assessment of patient´s volume status. We compared the validity of the dynamic SVV and CVP in predicting the response of stroke volume index (SVI) to volume replacement. 20 major surgical patients have been included in the study. We specifed responders as patients, who showed an increase in SVI of 15% and more (delta SVI more than 15%) subsequent to volume replacement of 6% HES 130/0.4 (7ml/kg). SVV is calculated by analysing the arterial pressure curve with the FloTrac/Vigileo (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA) system without external calibration. In addition we determined the accuracy of the pleth variability index (PVI), a surrogate variable of fluid responsiveness. The PVI ist detected automatically and continously by analysing the plethysmographic waveform amplitude. This is possible by the Masimo Radical-7 monitor (Masimo Corp., Irvine, California, USA). For the first time the accuracy of SVV and PVI was compared in predicting fluid responsiveness. We found no correlation between CVP and delta SVI. SVV and PVI correlated significantly with delta SVI. Best threshold values were more than 11% for SVV and more than 9,5% for PVI. Before volume replacement SVV and PVI were significantly higher in responders. The results of this study suggest, that SVV and PVI are valid indicators of the individual fluid responsiveness. In relation to the PVI, SVV seems to be more exact in reflecting the patient´s volume status.
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