| Lizenz: Veröffentlichungsvertrag für Publikationen ohne Print on Demand (2MB) |
- URN zum Zitieren dieses Dokuments:
- urn:nbn:de:bvb:355-epub-269004
- DOI zum Zitieren dieses Dokuments:
- 10.5283/epub.26900
| Dokumentenart: | Hochschulschrift der Universität Regensburg (Dissertation) |
|---|---|
| Open Access Art: | Primärpublikation |
| Datum: | 5 November 2013 |
| Begutachter (Erstgutachter): | PD Dr. Karin Pfister und PD Dr. Felix Schlachetzki |
| Tag der Prüfung: | 5 November 2012 |
| Institutionen: | Medizin > Lehrstuhl für Chirurgie |
| Stichwörter / Keywords: | Restenose, Stenose, A. carotis interna |
| Dewey-Dezimal-Klassifikation: | 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften > 610 Medizin |
| Status: | Veröffentlicht |
| Begutachtet: | Ja, diese Version wurde begutachtet |
| An der Universität Regensburg entstanden: | Ja |
| Dokumenten-ID: | 26900 |
Zusammenfassung (Deutsch)
Die Endarteriektomie ist nach wie vor das Standardverfahren in der Behandlung der Carotisstenose. Dabei kommen die Operationstechniken der TEA sowie der EEA zum Einsatz. Das Carotisstenting ist ein noch relativ junges Verfahren in der Therapie der Carotisstenose. Es kann bei Patienten mit einer Kontraindikation zum operativen Verfahren und bei symptomatischen Patienten < 70 Jahre eingesetzt ...
Zusammenfassung (Deutsch)
Die Endarteriektomie ist nach wie vor das Standardverfahren in der Behandlung der Carotisstenose. Dabei kommen die Operationstechniken der TEA sowie der EEA zum Einsatz. Das Carotisstenting ist ein noch relativ junges Verfahren in der Therapie der Carotisstenose. Es kann bei Patienten mit einer Kontraindikation zum operativen Verfahren und bei symptomatischen Patienten < 70 Jahre eingesetzt werden. Nach einem interventionellen Verfahren können Restenosen ebenso wie nach einem operativen Verfahren auftreten.
Die Inzidenz von In-Stent-Restenosen liegt bei 6-18%, die der Restenosen nach einer Endarteriektomie bei 0,6-19%. Nach einer TEA treten Restenosen etwas häufiger als nach einer EEA auf. Diskussionswürdig bleibt, wann von einer Restenose die Rede ist. McCabe et al. [44] definieren die Restenose als das Vorhandensein einer Stenose < 70% einen Monat nach der Primärtherapie mit nachfolgender Ausbildung einer hochgradigen Stenose oder eines Verschlusses nach einem Jahr. Andere Autoren [7, 13, 18, 22, 67] gehen bei einer nach der Versorgung der Primärstenose neu aufgetretenen Stenose mit einem Stenosegrad von ≥ 50% bis ≥ 70% von einer Restenose aus.
Die sonographischen Stenosekriterien müssen für die Bewertung einer In-Stent-Restenose aufgrund der veränderten Elastizität der Gefäßwand angepasst werden. Somit werden der PSV sowie der ACI/ACC-Ratio höher angesetzt. Dabei wird nach Zhou et al. [69] eine In-Stent-Restenose als > 70% bewertet, wenn der PSV > 300 cm/s, der EDV > 90 cm/s und der ACI/ACC-Ratio > 4 ist. Andere Autoren kommen zu ähnlichen Ergebnissen.
Umstritten bleibt auch, wann eine Restenose therapiebedürftig ist und wie sie zu therapieren ist. Häufig sind Restenosen asymptomatisch. Im Falle einer Symptomatik handelt es sich meist um TIAs. Obwohl in einigen Studien das periprozedurale Schlaganfallrisiko für beide Verfahren ähnlich ist und auch die Ergebnisse im späteren Verlauf vergleichbar sind, ist sich die Fachwelt nicht einig. Hinzu kommt eine höhere Inzidenz an Nervenverletzungen bei einer Endarteriektomie, aber auch eine höhere Restenoserate nach einer Stentimplantation.
Als Risikofaktoren für einen Schlaganfall nach einer Redo-Operation wurden in der Literatur eine COPD, ein Diabetes mellitus und das fortschreitende Alter festgestellt. Um weitere Faktoren zu finden, die eine Entscheidung für eine Operation oder eine Stentimplantation begünstigen könnten, wird in dieser Arbeit nach Einflussfaktoren auf die Restenose gesucht.
107 operativ und endovaskulär versorgte Carotisrestenosen wurden dabei untersucht. 67% der Patienten waren männlich, 33% weiblich. Der Altersdurchschnitt lag bei 66 Jahren. 55-mal wurde die linke A. carotis operiert (51%) oder endovaskulär versorgt und 52-mal die rechte A. carotis (49%). 86% der Restenosen wurden operativ versorgt und 14% endovaskulär.
Keinen Einfluss auf die Symptomatik der Restenose haben die OP-Seite, das Geschlecht, die Risikofaktoren arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, die Begleiterkrankungen KHK und pAVK, die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Marcumar, der HbA1c-Wert, der Cholesterin-Wert, der Kreatinin-Wert und Voroperationen oder endovaskuläre Interventionen aufgrund einer KHK oder pAVK.
Ein statistisch signifikanter Einfluss auf die Symptomatik der Restenose kann allerdings für einige Faktoren gefunden werden: der Risikofaktor Niereninsuffizienz, ein Myokardinfarkt in der Vorgeschichte und eine TEA als Operationstechnik der Primärstenose begünstigen somit laut Untersuchung das Auftreten einer Symptomatik bei der Restenose. Eine Statineinnahme reduziert die Symptomatik der Restenose und die maximale systolische Flussgeschwindigkeit als Ausdruck des Stenosegrades ist ohne Einfluss auf die Symptomatik der Restenose, was sich auch in der MRA zeigt.
Niereninsuffiziente Patienten waren bei einer Restenose vermehrt symptomatisch, da eine Niereninsuffizienz eine Arteriosklerose beschleunigen und durch eine gesteigerte Plaqueverkalkung zu einer Instabilität des Plaques führen kann.
Wiesen Patienten in der Vorgeschichte einen Myokardinfarkt auf, waren sie ebenso häufiger symptomatisch, was Ausdruck der allgemeinen Gefäßsklerose sein könnte. In der Plaquemorphologie könnte begründet sein, dass die Patienten mit einer Restenose nach einer TEA häufiger symptomatisch waren als nach einer EEA.
Der fehlende Einfluss der Flussgeschwindigkeit als Ausdruck des Stenosegrades auf die Symptomatik der Restenose ist wohl ebenso auf die Plaquemorphologie zurückführbar. Ulzerierte Plaques mit diffuser Kontrastmittelanreicherung sind vermehrt bei symptomatischen Patienten zu finden, glatt berandete Plaques mit diskreter Kontrastmittelanreicherung kommen zudem meist bei asymptomatischen Patienten vor.
Des Weiteren wird eine Symptomreduktion beim Auftreten der Restenose durch die Einnahme eines Statinpräparates festgestellt. Die lipidsenkenden und pleiotropen Effekte einer Statintherapie bewirken eine Plaquestabilisierung und verringern so eine Plaqueprogression oder -ruptur.
Die Entscheidung über die Therapieoptionen, Operation oder Stentimplantation der Restenose sollte die Plaquemorphologie der Restenose sowie eine Charakterisierung des Patientengutes berücksichtigen. In der Vorgeschichte des Patienten sollten vor allem kardiale oder nephrologische Erkrankungen sowie die Art der Voroperation erfasst werden.
Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)
Carotid endarterectomy is still the standard method in the treatment of carotid stenosis. In this case the surgical techniques CEA and EEA are adopted. Carotid artery stenting is quite a new method in the treatment of carotid stenosis. It can be used in patients with a contraindication for surgical procedures and in symptomatic patients <70 years old. Restenosis can appear after an interventional ...
Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)
Carotid endarterectomy is still the standard method in the treatment of carotid stenosis. In this case the surgical techniques CEA and EEA are adopted. Carotid artery stenting is quite a new method in the treatment of carotid stenosis. It can be used in patients with a contraindication for surgical procedures and in symptomatic patients <70 years old. Restenosis can appear after an interventional method, as well as after a surgical treatment.
The incidence of in-stent-restenosis is 6% - 18%, and the incidence of restenosis after endarterectomy is 0.6% - 19%. Restenosis occurs more frequently after CEA than after EEA. However, it is still debatable how restenosis is defined. Most investigators define restenosis as a stenosis with a degree of ≥50% or ≥70% that appears recently after the treatment of a primary stenosis.
The sonographic criteria need to be adapted to the estimation of an in-stent-restenosis due to changes in elasticity of the vascular wall. Thus, the peak systolic velocity and the ICA/CCA-ratio are overestimated. Some investigators estimated an in-stent-restenosis as a stenosis >70%, if the peak systolic velocity is >300 cm/s, the enddiastolic velocity >90 cm/s and the ICA/CCA-ratio >4.
It is still controversial when and how restenosis has to be treated. Restenosis often is asymptomatic, but in the case of symptoms there usually are TIAs. The periprocedural risk of stroke is similar for both methods in some studies, and the results during the further course are comparable. In addition, there is a higher incidence of nerve injury in an endarterectomy, but also a higher rate of restenosis following stent implantation.
COPD, diabetes mellitus and progressive age were noted in the literature as risk factors for a stroke after a redo operation. This current thesis examines possible other influencing factors on restenosis to find indications that might favor a decision for surgery or stent placement.
107 surgical and endovascular supplied carotid restenoses were investigated. 67% of the patients were male and 33% female. The average age was 66 years. The left carotid was operated or endovascular treated 55 times (51%) and the right carotid 52 times (49%). 86% of restenoses were surgical attended and 14% were endovascular treated.
We found that the following factors have no effect on the symptoms of restenosis: surgical site, sex, the risk factors arterial hypertension, diabetes mellitus and smoking status, comorbidities like coronary artery disease or peripheral artery occlusive disease, taking antiplatelet or anticoagulants, blood values like HbA1c, cholesterol and creatinine and at least previous surgery or endovascular interventions due to coronary artery disease or peripheral artery occlusive disease.
In contrast the symptoms of restenosis are statistically significant influenced by several factors. Renal failure, a history of myocardial infarction and CEA as surgical technique of the primary stenosis favor the occurence of symptoms in restenosis. Taking a statin reduces the symptoms of restenosis and the peak systolic velocity as an expression of the degree of stenosis does not influence the symptoms of restenosis, which is also reflected in MRA.
Patients with renal failure had increased symptoms in restenosis, most likely because renal failure accelerates artherosclerosis and can lead to plaque instability by increased plaque calcification.
Patients that reported a history of myocardial infarction were also more often symptomatic, which could be a condition of general atherosclerosis. It may also be due to plaque morphology that patients with restenosis after CEA (vs. EEA) are more frequently symptomatic. The flow rate as an expression of the degree of stenosis is without influence on the symptoms of restenosis. This is probably also attributable to the plaque morphology. Ulcerated plaques with diffuse contrast enhancement are increasingly found in symptomatic patients, and smooth-edged plaques with discrete contrast enhancement appear usually in asymptomatic patients.
Furthermore, taking statin drug reduces the symptoms of restenosis. The lipid lowering and pleiotropic effects of statin therapy affect plaque stabilisation and reduce plaque progression or rupture.
The decision of treatment options, surgery or stent placement in restenosis, should consider the plaque morphology of the restenosis and carefully characterize the population of the patients. Cardiac or renal diseases and the type of previous surgery should especially be recorded in the history of the patients.
Metadaten zuletzt geändert: 26 Nov 2020 03:37
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