| License: Publishing license for publications including print on demand (4MB) |
- URN to cite this document:
- urn:nbn:de:bvb:355-epub-286429
- DOI to cite this document:
- 10.5283/epub.28642
| Item type: | Thesis of the University of Regensburg (PhD) |
|---|---|
| Open Access Type: | Primary Publication |
| Date: | 5 August 2013 |
| Referee: | Prof. Dr. Bernd Kinner |
| Date of exam: | 26 July 2013 |
| Institutions: | Medicine > Lehrstuhl für Unfallchirurgie |
| Keywords: | Lebensqualität, komplexe Fußverletzung, VAS nach Richter, SF-12 Gesundheitsfragebogen, AOFAS-Scores, Röntgenauswertung Fuß, Baropedographie |
| Dewey Decimal Classification: | 600 Technology > 610 Medical sciences Medicine |
| Status: | Published |
| Refereed: | Yes, this version has been refereed |
| Created at the University of Regensburg: | Yes |
| Item ID: | 28642 |
Abstract (German)
Ziel der prospektiven, klinischen Querschnittstudie „Lebensqualität nach komplexer Fußverletzung“ war die Evaluation des subjektiven und funktionellen Behandlungsergebnisses nach komplexen Fußverletzungen, die zwischen 2001 und 2007 an dem Universitätsklinikum Regensburg behandelt wurden. Insgesamt handelte es sich dabei um 74 Patienten. Nach Ein- und Ausschlusskriterien konnten 50 Patienten ...
Abstract (German)
Ziel der prospektiven, klinischen Querschnittstudie „Lebensqualität nach komplexer Fußverletzung“ war die Evaluation des subjektiven und funktionellen Behandlungsergebnisses nach komplexen Fußverletzungen, die zwischen 2001 und 2007 an dem Universitätsklinikum Regensburg behandelt wurden. Insgesamt handelte es sich dabei um 74 Patienten. Nach Ein- und Ausschlusskriterien konnten 50 Patienten unsere Studie eingeschlossen werden. Die Klassifikation komplexer Fußverletzungen erfolgte anhand des durch Zwipp (1997) vorgeschlagenen Scores. Im Durchschnitt konnte den Patienten ein Zwipp-Score von 5 Punkten zugeordnet werden. Von den Fußverletzungen waren Männer häufiger betroffen. Es ließ sich keine Altershäufung feststellen. Die komplexen Fußverletzungen entstanden meist durch Verkehrsunfälle oder bei Stürzen aus großer Höhe.
Zu komplexen Fußverletzungen im Rahmen von Polytraumata, ISS≥16 (Baker 1974), kam es bei 45% der Studienpatienten. Nach dem Hannover Polytrauma-Schlüssel (Zwipp 1994) ließen sich 57% der Patienten der Gruppen 2 bis 4 zuordnen und zogen sich damit ihre Fußverletzung im Rahmen eines Polytraumas zu. Es kam signifikant seltener zu Frakturen im Bereich der Zehen (p=0,007) und signifikant häufiger zu Frakturen im Bereich des distalen Unterschenkels (p=0,003). Polytraumatisierte Patienten zeigten eine geringere physische und psychische Lebensqualität im Vergleich zu nicht-polytraumatisierten Patienten.
Die Patienten wiesen im Durchschnitt 3 Frakturen auf. Es waren die Lisfranc- und die Chopart-Gelenklinien bei komplexen Fußverletzungen am häufigsten betroffen. Durchschnittlich betrug der Weichteilschaden 3 Grad. Die Komplikationsrate lag bei 25%. Es ließ sich nachweisen, dass die Stärke des Weichteilschadens die Komplikationsrate bestimmt. Die Rate der Korrektureingriffe betrug 22%. Am häufigsten waren Korrekturarthrodesen, insbesondere Talo-metatarsale Arthrodesen erforderlich. Die Amputationsrate lag bei 14%.
Ein Kompartmentsyndrom trat bei 35% der Patienten auf. Die Stärke des Weichteilschadens korrelierte signifikant mit dem Auftreten von Kompartmentsyndromen (p=0,024). Es zeigte sich der Trend, dass es signifikant häufiger im Rahmen von Metatarsale- und Lisfranc-Frakturen (p=0,053) zur Entwicklung eines Kompartmentsyndroms kam. Weiterhin zeigte sich, dass Zehenfrakturen signifikant seltener ein Kompartmentsyndrom nach sich ziehen (p=0,007). Nach Kompartmentsyndromen traten deutlich häufiger Halluces valgi neben Sensibilitätsstörungen auf. Insgesamt zeigte sich eine geringere Lebensqualität der Patienten, bei denen ein Kompartmentsyndrom auftrat.
Es wurde die visuelle Analogskala für Fuß und Sprunggelenk nach Richter (2006) zur Evaluation des subjektiven Behandlungsergebnisses genutzt. In der VAS Schmerzskala wurden im Median die höchsten Werte im Vergleich zu den anderen visuellen Analogskalen angekreuzt. Es zeigte sich, dass die Patienten im Durchschnitt weniger durch den Schmerz als durch die Funktionsminderung des Fußes beeinträchtigt zu sein scheinen. Die Ergebnisse der visuellen Analogskala zeigten weiterhin, dass viele Patienten in der Funktion des Fußes, dem Gehen, vor allem auf unebenen Wegen, stark eingeschränkt sind.
Weiterhin wurden mit dem SF-12 Gesundheitsfragebogen (Bullinger 2000) zur Beurteilung der Lebensqualität gearbeitet. Die Mittelwerte der Patienten mit komplexer Fußverletzung auf der physischen Summenskala des SF-12 (PCS=38,20) lassen sich mit denen von Patienten mit Angina pectoris vergleichen. Die auf der psychischen Summenskala (MCS=46,51) erreichten Mittelwerte liegen in der Nähe von denen von Herzinsuffizienz-Patienten (Bullinger 1998). Es lassen sich deutliche Einschränkungen der Lebensqualität durch die erlittene komplexe Fußverletzung darstellen.
In den Nachuntersuchungen zeigte sich, dass 19% der Patienten eine Gehhilfe benötigten. Auffallend waren deutliche Defizite in der Motorik und Sensibilität des Fußes. Dies lässt sich auf die Schwere der Verletzungen zurückzuführen und Grenzen der Wiederherstellung von beispielsweise der Sensibilität nach Verletzung kleiner Hautnerven. Es fielen posttraumatische Fehlstellungen der Füße auf, die für Schmerzsymptomatik und funktionelle Defizite verantwortlich sein können. Häufig handelte es ich bei den posttraumatische Fehlstellungen um einen Pes planus oder Pes transverso-planus sowie nach Kompartmentsyndromen um Halluces valgi. Das funktionelle Outcome wird durch Bewegungseinschränkungen beispielsweise nach Kompartmentsyndromen oder durch unzureichende Therapiemöglichkeiten bei Vorliegen eines Polytraumas bestimmt.
Bei der Mehrheit der Patienten ließ sich ein Ergebnis von weniger als 69 Punkten durch die vier AOFAS-Scores (Kitaoka 1994) aufzeigen. Es zeigten sich mäßige Bewegungseinschränkungen sowie Limitierung der sportlichen und Freizeitaktivitäten. Schmerzen hatten fast die Hälfte der Patienten in mäßiger Stärke und nahezu täglichem Auftreten. Weniger als ein Drittel der Patienten trug das gleiche Schuhwerk wie vor der Verletzung. Der FOA-Score nach Thordarson sowie der CFSS-Score nach Kerr zeigten das gleiche Ergebnis wie die AOFAS-Scores. Die schlechtesten Ergebnisse fanden sich bei Frakturen am distalen Unterschenkel, gefolgt von Talus- und Calcaneusfrakturen. Es fiel auf, dass das Outcome schlechter war, wenn der Rückfuß betroffen war (Zwipp 1997).
Die AOFAS waren im Rahmen komplexer Fußverletzungen unzureichend verwendbar, da sie auf Calcaneusfrakturen validiert wurden (Kerr 1996; Thordarson 1996; Schuh 2000).
Die Auswertung der Röntgenbilder zeigte, dass bei 85% der Patienten die Frakturen verheilt waren und die Füße achsengerecht rekonstruiert wurden. Nach komplexer Fußverletzung wurden bei 38% der Arthrosen von Grad 2 am Lisfranc-Gelenk und bei 22% Arthrosen vom Grad 3 am unteren Sprunggelenk beobachtet. Als Ursachen der Arthrosen kommen die Verletzungen selbst, aber auch Fehlbelastungen des Fußes als Folge der Verletzung in Frage. Das Outcome nach komplexen Fußverletzungen wird deutlich durch das Auftreten von Arthrosen bestimmt.
Im Rahmen der Nachuntersuchung erfolgte über Baropedographien eine Ganganalyse. Die Auswertung erfolgte angelehnt an Siegmeth (1996) und Kinner (2002). Es ließ sich kein Zusammenhang der Maximal- und Durchschnittsdrücke sowie Impulse mit den Frakturlokalisationen oder den Arthrosegraden feststellen. Die höchsten Abweichungen der Ganglinien ließen sich nach Calcaneusfrakturen sowie Frakturen im Bereich des oberen Sprunggelenks und der distalen Tibia beobachten. Deutliche Abweichungen der Ganglinien traten bei Arthrosen der Grade 2 und 3 der Lisfranc-Gelenklinie auf. Aufgefallen sind deutliche Abweichungen der Zyklogramme und Kontaktzeiten nach Frakturen der Lisfranc- und Chopart-Gelenklinie sowie Calcaneusfrakturen. Dies ließ sich auch bei Arthrosen der Grade 2 und 3 in diesen Fußregionen beobachten.
In der Röntgen-und Pedographie-Auswertung zeigte sich, dass die Beteiligung der Lisfranc-Gelenklinie und deren Wiederherstellung entscheidend für das Behandlungsergebnis ist.
77% der Patienten sind mit orthopädischen Hilfsmitteln versorgt. Im Rahmen der Nachuntersuchung erfolgte die Beurteilung der Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln durch einen erfahrenen Orthopädietechniker. Es zeigte sich, dass die Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln unzureichend ist. Zwei Drittel der Patienten trugen ihre orthopädischen Schuhe und Einlagen. Weiterhin stellten wir fest, dass die Hälfte der Patienten, die Änderungen an den orthopädischen Hilfsmitteln vornehmen lassen haben, Schwierigkeiten durch Vorgaben der Krankenkassen hatten.
Die Studie „Lebensqualität nach komplexer Fußverletzung“ zeigte, dass die Patienten subjektiv und funktionell stark durch die Verletzungen und deren Folgezustände eingeschränkt sind.
Translation of the abstract (English)
The aim of this prospective, cross-sectional clinical study "Outcome after complex trauma of the foot" was the evaluation of the subjective and functional outcome after treatment of complex foot injuries which were treated between 2001 and 2007 at the University Hospital Regensburg. Overall, 74 patients were examined. According to our inclusion and exclusion criteria, 50 patients were admitted to ...
Translation of the abstract (English)
The aim of this prospective, cross-sectional clinical study "Outcome after complex trauma of the foot" was the evaluation of the subjective and functional outcome after treatment of complex foot injuries which were treated between 2001 and 2007 at the University Hospital Regensburg. Overall, 74 patients were examined. According to our inclusion and exclusion criteria, 50 patients were admitted to our study. The classification was based on a score proposed by Zwipp (1997) for classification of complex foot injuries. On average, the patients achieved a score of 5 points. Men were more commonly affected by complex foot injuries. No accumulation of age could be detected.
The most complex foot injuries were caused by traffic accidents and falls from great height. In the context of a multiple trauma, ISS ≥ 16 (Baker 1974), complex foot injuries occurred in 45% of the patients. According to the Hannover Polytrauma Score (Zwipp 1994), 57% of patients were assigned in the category 2 to 4 so that their foot injury has been considered as part of a multiple trauma. There was a significantly lower probability for fractures in the toes (p=0.007) and a significantly higher probability for fractures of the distal lower leg (p=0.003). Severely injured patients showed a lower outcome concerning physical and mental quality of life compared to non-multiple trauma patients.
The patients had an average of three fractures. The Lisfranc and Chopart joint fracture were observed most commonly. In average the patients suffered a three degree soft tissue injury. The rate of complication was 25%. It could be shown that the severity of the soft tissue damage determines the rate of complications. In about 22% of patients that suffered a complex foot injury a surgical procedure was necessary. In most cases a corrective arthrodesis was necessary, in particular the talo-metatarsalis-arthrodesis. The rate of amputation after complex foot injury was 14%.
A compartment syndrome occurred in 35% of patients. The severity of the soft tissue damage was significantly correlated with the occurrence of compartment syndrome (p=0.024). It could be shown that the risk for the development of a compartment syndrome was significantly higher in cases of Lisfranc and metatarsal fractures (p=0.053). It could also be shown that in fractures of the toe the risk of developing a compartment syndrome was significantly lower (p=0.007). In cases of a compartment syndrome a hallux valgus deformity and sensitivity disorders were the most common complications observed.
Overall, concerning the outcome a lower quality of life could be shown in patients suffering a compartment syndrome.
The visual analogue scale for foot and ankle by Richter (2006) was used for the evaluation of subjective treatment outcome. In average the highest values were achieved in the VAS pain scale in comparison to other visual analogue scales. It was found that on average that the patients seem to be less limited due to the pain as to the functional limitations of the foot after an injury. The results of the visual analogue scale showed furthermore that many patients were severely limited in the functionality of the foot, concerning walking, especially on uneven ground.
Furthermore we were using the SF-12 health questionnaire (Bullinger 2000) for the assessment of quality of life. The mean values that were achieved here concerning patients with complex foot injuries (PCS=38.20) are comparable to patients with angina pectoris. The mean values achieved using the mental summary scale (MCS=46.51) were close to those of heart failure patients (Bullinger 1998). We were able to show that there is a significant limitation in quality of life through the complex foot injury.
The clinical follow-up showed that 19% of the patients required a walker. Noticeable were the significant deficits in motor skills and sensitivity of the foot. This is primarily due to the severity of the injury and the limitations of reconstructive therapy after a severe injury, e.g. the reconstruction of small skin nerves.
Posttraumatic malpositions were observed that could be responsible for pain symptoms and functional deficits. Most commonly posttraumatic deformities like a pes planus as well as pes transverso-planus as well as halluces valgi as a result of a compartment syndrome could be observed. The functional outcome was determined by movement restrictions e.g.in cases of a compartment syndrome or inadequate treatment options in the presence of a multiple trauma.
The majority of patients achieved a score of less than 69 points in the four AOFAS scores (Kitaoka 1994). There were moderate movement restrictions and limitations to sporting and leisure activities. Nearly half of the patients were suffering of pain in moderate strength that occurred almost on a daily basis. Less than one third of the patients were wearing the same shoes as before the injury. The FOA-score by Thordarson and the CFSS-score by Kerr showed the same results as the AOFAS scores. The worst outcome was observed in patients with fractures of the distal lower leg, followed by fractures in the talus and calcaneus. In summary it could be shown that the outcome in cases of complex trauma of the foot was worse in cases involving the hindfoot (Zwipp 1997). Furthermore, it could be shown that the usage of the AOFAS-scores in complex foot injuries is insufficient because they were primarily validated on calcaneus-fractures (Kerr, 1996; Thordarson 1996, Schuh 2000).
The evaluation of the radiographic images showed that in 85% of the patients the fractures healed and the joints were in the correct axial alignment. After suffering a complex foot injury 38% of the patients showed osteoarthritis of two degree in the Lisfranc joint as well as 22% of the patients showed arthrosis of three degree in the lower ankle. The causes of arthrosis are the injuries themselves as well as improper loading of the foot in consequence of the injury. The outcome after complex foot injuries is significantly determined by the occurrence of two and three degree arthrosis.
As part of the follow-up examination dynamic baropedography were used as a gait analysis. The evaluation of the data acquired was carried out in accordance to Siegmeth (1996) and Kinner (2002). No correlation could be shown between the maximum or average pressure or the impulses, neither to the location of the fractures nor the degree of arthrosis. The biggest impact on the motion sequences could be observed after fractures of the calcaneus and the distal tibia. Furthermore significant deviations of the motion sequences occurred in two and three degree arthrosis in the Lisfranc joint line. Noticeable as well were the significant deviations in the cyclograms and the contact times after suffering fractures in the Lisfranc and Chopart joint line as well as in fractures of the calcaneus. This could be observed as well in two and three degree osteoarthrosis in the mentioned areas of the foot.
The results gained in the evaluation of x-rays and pedographic examinations showed that the involvement of the Lisfranc joint line and the recovery of this joint are critical for the outcome. 77% of patients are supplied with orthopedic aids. In the context of the follow-up examinations the assessment of the usage of orthopedic aids was conducted by experienced orthopedic technicians. It could be shown that the supply with orthopedic aids was insufficient. Only about two thirds of the patients wore their orthopedic shoes and insoles. Furthermore, we found that half of the patients who were forced to conduct changes to the orthopedic devices, had difficulties to meet the requirements imposed by their insurances.
The study “Outcome after complex trauma of the foot” has shown that the quality of life in patients suffering a complex foot injury is significantly impaired according to subjective as well as objective criteria.
Metadata last modified: 26 Nov 2020 01:58
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