| License: Publishing license for publications including print on demand (4MB) |
- URN to cite this document:
- urn:nbn:de:bvb:355-epub-337988
- DOI to cite this document:
- 10.5283/epub.33798
| Item type: | Thesis of the University of Regensburg (PhD) |
|---|---|
| Open Access Type: | Primary Publication |
| Date: | 25 May 2016 |
| Referee: | PD Dr. Karl-Michael Schebesch |
| Date of exam: | 9 May 2016 |
| Institutions: | Medicine > Lehrstuhl für Neurochirurgie |
| Keywords: | Schädeldachplastiken, Vergleich, PMMA, Titan, CAD/CAM |
| Dewey Decimal Classification: | 600 Technology > 610 Medical sciences Medicine |
| Status: | Published |
| Refereed: | Yes, this version has been refereed |
| Created at the University of Regensburg: | Yes |
| Item ID: | 33798 |
Abstract (German)
Schädeldachplastiken dienen der Defektdeckung nach Eröffnung des Schädels im Rahmen einer Kraniektomie; diese kann durch verschiedenste Grunderkrankungen nötig werden, am häufigsten zeigten sich aber Traumata als Indikation zum operativen Eingriff. Die anschließend zur Deckung des Defekts verwendeten Implantate erfüllen dabei gleich mehrere Funktionen: so sollen sie das Gehirn schützen und durch ...
Abstract (German)
Schädeldachplastiken dienen der Defektdeckung nach Eröffnung des Schädels im Rahmen einer Kraniektomie; diese kann durch verschiedenste Grunderkrankungen nötig werden, am häufigsten zeigten sich aber Traumata als Indikation zum operativen Eingriff. Die anschließend zur Deckung des Defekts verwendeten Implantate erfüllen dabei gleich mehrere Funktionen: so sollen sie das Gehirn schützen und durch eine ästhetische Wiederherstellung der normalen Schädelkontur die psychologische und soziale Gesunderhaltung ermöglichen; ebenso dienen sie nachweisbar der Verhinderung neurologischer Defizite (zum Beispiel des Syndrome of the Trephined) oder fördern deren Rückgang.
Obwohl die Insertion von Schädeldachplastiken zu den ältesten belegbaren operativen Verfahren gehört, gibt es weiterhin zahlreiche zu klärende Fragen:
Umstritten ist vor allem das Timing der Implantation nach Kraniektomie; wir konnten hierbei keine signifikanten Unterschiede für frühe oder späte Insertionen hinsichtlich der Komplikationsraten feststellen, während in der Literatur eine Vielzahl widersprüchlicher Meinungen anzutreffen sind – ein Konsens hin zu der Ansicht, dass die Grunderkrankung eine maßgebliche Rolle in der Bemessung der Wartezeit spielen sollte, kann aber tendenziell festgehalten werden; ebenso ist man sich einig, dass frühzeitige Insertionen (bei gleichzeitig sichergestellten, akzeptablen Komplikationsraten) grundsätzlich finanzielle Vorteile und verbesserte neurologische Ergebnisse ermöglichen würden.
Auch konnte bei der Frage der Materialwahl bisher keine der verfügbaren Optionen vollends überzeugen. So ergeben sich für alle Materialien und für die Schädeldachplastiken im Allgemeinen, trotz der elektiven Natur des Eingriffes, stets für den Schädelbereich überdurchschnittlich hohe Komplikationsraten – insbesondere, wenn der Defekt die Front mit einschließt (was zudem die ästhetische Gestaltung dramatisch erschwert; über 50% aller Schädeldachplastiken sind hiervon betroffen). Diese hohen Komplikationsraten sind insofern von Bedeutung, da sich jegliches Auftreten einer postoperativen Problematik in unserer Studie als hochsignifikant für eine anschließende Notwendigkeit zur Revision zeigte. Die häufigsten Komplikationen waren dabei in dieser Untersuchung Blutungen und Wundheilungsstörungen (welche auch in der Literatur prominent vertreten sind) – egal ob bei der Indikation zur Entfernung eines Knochendeckels oder als Grund für die Revision initialer oder im Rahmen einer Nachoperation gesetzter alloplastischer Implantate; bei diesen handelte es sich in unserer Studie materialtechnisch um PMMA (Palacos®) und Titan (cranioTOP®). Die übermäßig häufig auftretenden Komplikationen zeigten sich wiederum als ebenfalls signifikante Prädiktoren für nachfolgende Revisionsnotwendigkeit.
Die Hauptergebnisse für die PMMA-Gruppe ergaben, dass sich für PMMA-Plastiken aufgrund der invasiveren Präparation signifikant mehr Duralecks zeigten und diese ebenso signifikant häufig mit Nachoperationen korrelierten; auch hinsichtlich wiederholter Revisionsnotwendigkeit war der Anteil der PMMA-Plastiken gegenüber Titan tendenziell erhöht – bei ebenfalls 1/3 mehr RVs in erster Instanz. Auch Antibiotika-Zusätze im PMMA konnten die hauptsächlich für Nachoperationen ursächlichen Wundinfektionen in unserer Studie nicht reduzieren, wenn auch andere Autoren den Produkten mit Medikamentenzusatz durchaus vorteilhafte Ergebnisse bescheinigen.
Für Titan konnte nachgewiesen werden, dass es tendenziell besser für größere Defekte geeignet ist als PMMA und auch häufiger als Ersatz für revidierte Plastiken dient (wenn auch der Großteil der Revisionen über Refixation abgewickelt wird). Den im CAD/CAM-Verfahren hergestellten Implantaten konnte man zudem zu Gute halten, dass ihre Ergebnisse hinsichtlich Passung und Ästhetik den handgefertigten PMMA-Alternativen signifikant überlegen sind. Eine maßgeblich verkürzte Schnitt/Naht-Zeit durch die präoperative Fertigung der Plastiken konnten wir hingegen nicht feststellen; gleichzeitig korrelierte die OP-Dauer aber auch nicht mit der Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen.
Eine statistische Relevanz dieser Ergebnisse darf dank der leicht überdurchschnittlichen Anzahl an Patienten für gleichartige Veröffentlichungen in beiden Gruppen angenommen werden – wenn auch gleichzeitig die grundsätzlichen Schwächen einer wie hier vorliegenden retrospektiven Studie oder das Nicht-Einbeziehen von Vorerkrankungen der Patienten nicht außer Acht gelassen werden können.
Betrachtet man die Hauptergebnisse dieser Studie, so ergeben sich sicherlich Vorteile auf Seiten des Titan, gleichzeitig sollte aber auch der höhere Preis der metallischen Versorgung berücksichtigt werden, ebenso wie die Tatsache, dass es sich auch bei PMMA um ein langjährig erfolgreich verwendetes Material handelt.
Viele der noch offenen Fragestellungen werden von der Einrichtung einer deutschland-weiten, Zentren-übergreifenden Datenbank zu Schädeldachplastiken profitieren. Zudem werden auch stets neue Materialien und Techniken vorgestellt und bestehende Verfahren und Produkte weiterentwickelt, so dass in Zukunft vor allem auf Verbesserungen in Sachen Komplikationsraten und Verhinderung von Wundinfektionen gehofft werden kann.
Translation of the abstract (English)
Cranioplasty is a means of covering a defect after a skull was opened due to craniectomy; latter can become necessary for various primary diseases, the most frequent indication for surgery is found with traumas though. Implants used to cover these defects comply with several tasks, comprising the protection of the brain as well as the aesthetical restoration of the normal shape of the skull to ...
Translation of the abstract (English)
Cranioplasty is a means of covering a defect after a skull was opened due to craniectomy; latter can become necessary for various primary diseases, the most frequent indication for surgery is found with traumas though. Implants used to cover these defects comply with several tasks, comprising the protection of the brain as well as the aesthetical restoration of the normal shape of the skull to allow for a psychologically and socially healthy patient; the implants also verifiably serve the prevention and reduction of neurological deficiencies (eg. the Syndrome of the Trephined).
Despite being one of the oldest provable surgical procedures, the insertion of cranioplasties still raises various questions:
The timing of insertion after craniectomy proves to be a controversial issue; significant differences regarding the complication rates couldn’t be determined for neither early nor late insertions; various authors presented contradictory opinions, a consensus can be found though regarding the idea to predicate the waiting time of the primary disease. Authors also agree that early insertions would offer financial as well as neurological advantages (provided that complication rates are acceptable).
Concerning the choice of material, none of the currently available options was entirely convincing. All materials, as well as cranioplasties in general, prove to show complication rates that are way above-average compared to other surgical procedures involving the skull - especially if the defect comprises the front (which at the same time dramatically complicates a sufficient aesthetic implant design; this issue affects over 50% of patients). Those high complication rates are of importance, as this study shows that the occurrence of any postoperative issues proves to be a highly significant predictor for subsequent need of revision. The most common complications in this study were bleedings and disorders in wound healing (which was also the case in most other studies) - no matter whether it was the indication for removal of a bone flap or the reason for revising an initially inserted or already revised alloplastic implant; in this study we used PMMA (PalacosⓇ) and titanium (cranioTOPⓇ).
The main findings for the group treated with PMMA reveal that PMMA implants showed significantly more tears in the dura due to a much more invasive preparation and that these also significantly correlate with a subsequent need of additional surgery; PMMA also showed a tendency for more repeated need for surgery than titanium - and a surplus of 1/3 concerning revisions after the initial implant was inserted. In this study, antibiotic additives could not reduce infections of the wounds which were the prime cause for revision, other authors however do attest improvements due to the addition of the drug.
Titanium tended to be better suited for bigger defects than PMMA and was used more frequently to replace removed implants (the majority of revisions however were handled by resterilization and refixation of the implant). Using CAD/CAM-techniques, the implants showed significantly superior results concerning fit and aesthetics compared to the handcrafted PMMA alternative. Using prefabricated implants didn’t result in a relevant reduction of surgery time; at the same time, surgery time did not correlate with the probability of postoperative complications.
Due to the above-average number of patients in both groups (compared with similar studies) the findings in this paper may be regarded as relevant - even though it also shows the general shortcomings inherent to a retrospective study and did omit whether patients had secondary diseases.
Regarding the main findings, this study certainly reveals titanium’s many advantages; at the same time, the higher price must be taken into consideration, as well as the fact that PMMA is a material that has been used successfully for years.
A comprehensive Germany-wide database for cranioplasties will help to further enquire about many of the unresolved issues. Likewise, new materials and techniques will keep being introduced to further the decrease of complication rates and wound infections.
Metadata last modified: 25 Nov 2020 22:39
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