Hintergrund der Arbeit

Vestibularis-Schwannome sind seltene, gutartige Tumoren, die aufgrund ihrer Lage bereits bei geringer Größe Symptome wie Schwindel, Tinnitus oder Hörverlust verursachen können. Solange das Gehör erhalten ist, empfiehlt die aktuelle EANO-Leitlinie die Radiochirurgie als bevorzugte Therapieoption [1]. Alternativ kann auch beobachtet werden. Der norwegische V‑Rex-Trial zeigte jedoch, dass eine frühe Radiochirurgie eine Stabilisierung oder Verkleinerung des Tumors bewirken kann [1, 2]. Da die Therapie selbst einen Hörverlust verursachen kann, prüfte die vorliegende Studie, ob eine fraktionierte Strahlentherapie den Hörfunktionserhalt verbessert.
Patienten und Methodik

Die italienische ACOUNEU-Studie randomisierte 108 Patienten mit einem einseitigen, sporadisch aufgetretenen Vestibularis-Schwannom (max. 30 mm) im Verhältnis 1:1 zwischen

1.

einer Radiochirurgie mit 12–13 Gy und
2.

einer hypofraktionierten stereotaktischen Strahlentherapie in drei Sitzungen bis zu einer Gesamtdosis von 18 bis 21 Gy.

Alle Patienten mussten einen AAO-HNS-Gehör-Status von mindestens A oder B haben, was einem erhaltenen funktionellen Gehör entspricht [3]. Behandelt wurde auf der CyberKnife-Plattform. Für beide Behandlungsregime wurden ein 1 mm-schichtiges MRT (T1 mit KM; CISS und FLAIR empfohlen) und ein 1‑ bis 1,25 mm-geschichtetes CT gefordert. Das Zielvolumen (PTV) entsprach dem GTV ohne zusätzlichen Sicherheitssaum. Die Dosis von 12 (11–13 Gy) bzw. 18 Gy (18–21 Gy) wurde auf die 95 % des Zielvolumens umschließende 70- bis 85 %-Isodosis verschrieben. Als „dose constraints“ an der Cochlea wurden maximal 4 Gy bei der Radiochirurgie bzw. 10 Gy bei der fraktionierten Behandlung angegeben. Primärer Endpunkt war der Erhalt des funktionellen Hörens 36 Monate nach Behandlung (AAO-HNS-Klasse A oder B). Die AAO-HNS-Klasse A bedeutet eine Hörminderung in der frequenzgemittelten Audiometrie („pure tone average“ [PTA]) um weniger als 30 dB bei mindestens 70 % Worterkennungsrate, eine Klasse B entspricht einer PTA-Absenkung um 30 bis 50 dB bei mindestens 50 % Worterkennungsrate. Die Klassen sind weitestgehend mit der Gartner-Robertson-Skala I–II vergleichbar.
Ergebnisse

Die Studie hat ihr Rekrutierungsziel erreicht und bietet daher die geplante statistische Power, wobei die Studie auf den Nachweis eines mindestens 27 %igen Unterschieds im Hörerhalt konzipiert war. Nach 36 Monaten konnte kein Unterschied in der Hörfunktion beschrieben werden, 55 % hatten zu diesem Zeitpunkt ein erhaltenes Hörvermögen A bis B entsprechend der AAO-HNS-Skala. Die lokale Kontrolle lag nach 62 Monaten bei 92 %, auch hier gab es keine Unterschiede zwischen den Fraktionierungen.

Die Nebenwirkungen waren meist leicht und bildeten sich beim Großteil der betroffenen Patienten (90 %) vollständig zurück. In den meisten Fällen wurde ein Schwindel beklagt (32 %, 16 % neu), gefolgt von fazialen Spasmen (7 %, 6 % neu), Schmerzen im Mastoid (7 %), einer Trigeminusneuralgie (7 %, 3 % neu). Drei Patienten erlitten schwere Nebenwirkungen, wobei zwei Patienten mit einem VP-Shunt versorgt werden mussten und ein Patient aufgrund starken Schwindels starke Einschränkungen im Alltag hatte.