Hintergrund: Die Hämodialyse ist derzeit das häufigste Nierenersatzverfahren bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (NI). Die Etablierung eines langfristig funktionstüchtigen vaskulären Zugangs ist essenziell, um die Verwendung von zentralvenösen Dialysekathetern zu vermeiden und damit das Gesamtüberleben zu verbessern. Seit 2017 werden „Interdisziplinäre Zentren für Dialysezugänge“ durch die ClarCert GmbH zertifiziert. Aktuelle Daten zur Versorgungsqualität der Dialyseshuntchirurgie sind in Deutschland nicht vorhanden. Ziel dieser Studie ist es, zu untersuchen, ob die am Universitätsklinikum Regensburg (UKR) ab dem Jahr 2019 in der Dialyseshuntchirurgie implementierten Struktur- und Prozessoptimierungen mit einer Verbesserung der Versorgungsqualität assoziiert sind.

Methodik: Im Rahmen dieser Studie wurde jeder am UKR durchgeführte Shunteingriff im Untersuchungszeitraum von 01.01.2019 bis 31.12.2024 erfasst. Die Datenerhebung erfolgte aus den elektronischen Krankenakten des UKRs und umfasste patientenbezogene Daten sowie eingriffsbezogene Parameter der Shuntanlagen und Shuntrevisionen. Dies führte zum Einschluss von insgesamt 398 Patienten mit einer Gesamtzahl von 826 Shunteingriffen.

Ergebnisse: Bei den 194 Shunt-Erstanlagen wurden in der überwiegenden Mehrheit (95 %) arteriovenöse Fisteln (AVF) angelegt und es zeigte sich im jährlichen Verlauf eine Verschiebung von distalen Unterarm-AVF-Anlagen zu proximalen Lokalisationen. Der Anteil von Patienten mit präterminaler NI stieg von 44 % (2019) auf 63 % (2024) an und das Zeitintervall zwischen Shunt-Erstanlage und Eintritt der Dialysepflichtigkeit betrug im Median etwa fünf bis sechs Monate. Ein präoperatives Shuntmapping mittels Duplexsonographie wurde stets durchgeführt und die intraoperativen Kontrollen wurden von nicht-apparativ und Angiographie auf Sonographie umgestellt. Die primäre, die primär-assistierte und die sekundäre Offenheitsrate der 184 neu angelegten AVFs betrugen 72 %, 89 % und 96 % nach einem Jahr sowie 64 %, 84 % und 93 % nach zwei Jahren.
Von den 599 Shuntrevisionen waren Shuntdysfunktion (46 %) und Shuntverschluss (29 %) die beiden häufigsten Revisionsursachen. Ab 2020 erfolgte eine Umstellung der intraoperativen Kontrollen von nicht-apparativ und Angiographie auf Sonographie bzw. Angiographie in Kombination mit Sonographie. Im jährlichen Verlauf stieg die periprozedurale Katheterfreiheit von 61 % (2019) auf 79 % (2024) an, während die postprozedurale Punktabilität weitgehend gleichblieb (76 %–83 %).
Die 175 Shuntverschlüsse wurden überwiegend im Rahmen einer offen-chirurgischen Operation (46 %) oder Hybrid-Operation (51 %) versorgt und der Anteil an Hybrid-Operationen nahm von 48 % (2019) auf 64 % (2024) zu. Die periprozedurale Katheterfreiheit verdoppelte sich annähernd mit jährlichen Schwankungen von 37 % (2019) auf 72 % (2024). Die postprozedurale Punktabilität nahm von 74 % (2019) auf 62 % (2023) ab, bevor im Jahr 2024 der höchste Wert (88 %) eines Kalenderjahres verzeichnet wurde. Mit Ausnahme von 2023 nahm das mediane Zeitintervall zwischen Diagnosestellung und Revisionsbeginn im jährlichen Verlauf von 16 Stunden (2019) auf 7 Stunden (2024) ab.
Im ersten Gruppenvergleich zwischen Patienten mit präterminaler und terminaler NI zeigte sich in der univariaten Analyse, dass das weibliche Geschlecht und eine Revision aufgrund einer zentralvenösen Stenose signifikant häufiger in der Gruppe mit terminaler NI auftraten. Zudem hatten Patienten in dieser Gruppe ein signifikant jüngeres Alter und seltener kardiovaskuläre Risikofaktoren in der Voranamnese. Die primäre, die primär-assistierte und die sekundäre Offenheitsrate unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen. Im zweiten Gruppenvergleich zwischen Oberarm-AVFs und Unterarm-AVFs kam es bei Unterarm-AVFs signifikant häufiger zu fehlenden Entwicklungen sowie Shuntverschlüssen und bei Oberarm-AVFs signifikant häufiger zu Steal-Syndromen. Die Kaplan-Meier-Analyse zeigte einen statistisch signifikant niedrigeren Verlauf der primär-assistierten Offenheitsrate bei Unterarm-AVFs im Vergleich zu Oberarm-AVFs.

Schlussfolgerung: Zusammenfassend deuten die jährlichen Veränderungen der erhobenen Parameter auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität in der Dialyseshuntchirurgie am UKR durch die implementierten Struktur- und Prozessoptimierungen hin. Die prospektive Erfassung aller Shunteingriffe in einem Shuntregister ermöglicht ein kontinuierliches Monitoring der behandelten Patientenfälle, die Identifizierung von Problemfeldern und weitere Subgruppenanalysen und stellt damit eine erstrebenswerte Maßnahme dar.

Background: Hemodialysis is currently the most common renal replacement therapy for patients with end-stage renal disease (ESRD). Establishing a long-term functional hemodialysis access (HD access) is essential to avoid the use of central venous dialysis catheters and thereby improve overall survival. Since 2017, “Interdisciplinary Centers for Dialysis Access” have been certified by ClarCert GmbH. Current data on the quality of care in hemodialysis access procedures are not available in Germany. The aim of this study is to investigate whether the structural and process optimizations implemented in HD access surgery at the University Hospital Regensburg (UKR) starting in 2019 are associated with an improvement in the quality of care.

Methods: As a part of this study, every HD access procedure performed at the UKR during the study period from January 1, 2019, to December 31, 2024, was recorded. Data were collected from the UKR’s electronic medical records and included patient-related data as well as procedure-related parameters of HD access creation and HD access revision. This resulted in the inclusion of a total of 398 patients with a total of 826 HD access procedures.

Results: Of the 194 initial HD access creations, the vast majority (95%) were arteriovenous fistulas (AVFs), and over the study period, there was a shift from distal forearm AVFs to more proximal sites. The proportion of patients with stage 4 of chronic kidney disease rose from 44% (2019) to 63% (2024), and the median interval between initial HD access creation and the onset of hemodialysis was approximately five to six months. Preoperative vascular mapping using ultrasound was always performed, and intraoperative monitoring switched from clinical examination and angiography to ultrasound. The primary, primary-assisted and secondary patency rates of the 184 newly created AVFs were 72%, 89% and 96% at one year, and 64%, 84% and 93% at two years, respectively.
Of the 599 HD access revisions, dysfunction (46%) and thrombosis (29%) were the two most common causes. Starting in 2020, intraoperative monitoring shifted from clinical examination and angiography to ultrasound and angiography in combination with ultrasound. Periprocedural catheter-free rates increased from 61% (2019) to 79% (2024) over the studied period, while the postprocedural cannulation rates remained largely unchanged (76%–83%).
The 175 HD access thromboses were mainly treated by either open surgery (46%) or hybrid procedures (51%), and the proportion of hybrid procedures increased from 48% (2019) to 64% (2024). Despite annual fluctuations, the proportion of periprocedural catheter-free rate in this group nearly doubled from 37% (2019) to 72% (2024). Postprocedural cannulation rates decreased from 74% (2019) to 62% (2023), before reaching the highest value (88%) for any calendar year in 2024. Except for 2023, the median time interval between diagnosis and the start of revision decreased over the course of the years from 16 hours (2019) to 7 hours (2024).
In the first comparison between patients with stage 4 of chronic kidney disease and those with existing hemodialysis, the univariate analysis demonstrated that female gender and revision because of central venous stenosis were significantly more frequent in the hemodialysis group. In addition, patients with existing hemodialysis were significantly younger and less likely to have cardiovascular risk factors in their medical history. The primary, primary-assisted and secondary patency rates did not differ significantly between the two groups. In the second comparison between upper-arm AVFs and forearm AVFs, primary failure and thrombosis occurred significantly more frequently in forearm AVFs, while steal syndrome occurred significantly more frequently in upper-arm AVFs. Kaplan-Meier analysis showed a significantly lower primary-assisted patency rate over time for forearm AVFs compared with upper-arm AVFs.

Conclusions: In summary, the observed changes in the measured parameters indicate an improvement in the quality of care in HD access surgery at UKR as a result of the structural and process optimizations that have been implemented. The prospective recording of all HD access procedures in a registry enables continuous monitoring of treated patients, the identification of problem areas and further subgroup analysis, and thus represents a desirable improvement.