Wirksamkeit und Verträglichkeit antiretroviraler Therapie in Ruanda - Eine klinische Studie an 189 Patienten - University of Regensburg Publication Server

URN to cite this document:: urn:nbn:de:bvb:355-epub-232050
DOI to cite this document:: 10.5283/epub.23205

Dürr, Susanne Theresia

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Date of publication of this fulltext: 19 Jan 2012 07:51

Details

Item type:	Thesis of the University of Regensburg (PhD)
Open Access Type:	Primary Publication
Date:	19 January 2012
Referee:	Prof. Dr. Bernd Salzberger and Prof. Dr. Wolfgang Jilg
Date of exam:	1 December 2011
Institutions:	Medicine > Lehrstuhl für Innere Medizin I
Keywords:	HIV, antiretrovirale Therapie, Ruanda, Wirksamkeit, Verträglichkeit, antiretroviral therapy, Rwanda
Dewey Decimal Classification:	600 Technology > 610 Medical sciences Medicine
Status:	Published
Refereed:	Yes, this version has been refereed
Created at the University of Regensburg:	Yes
Item ID:	23205

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Abstract (German)

Abstract (German)

Ruanda gehört zu den zehn am stärksten von HIV/AIDS betroffenen Ländern in Afrika. Die HIV-Prävalenz in der erwachsenen Bevölkerung belief sich nationalen Studien aus dem Jahr 2005 zufolge auf 4-11%. Seit 2004 sind antiretrovirale Medikamente auch für einkommensschwache Familien in Ruanda verfügbar. Beläuft sich das monatliche Einkommen auf unter 70 Euro pro Haushalt, so werden alle therapieassoziierten Kosten durch Spenden gedeckt.
Zur Untersuchung der Wirksamkeit und Verträglichkeit der antiretroviralen Medikamente wurden insgesamt 189 Patienten, die sich im Rahmen routinemäßiger Verlaufskontrollen oder bei klinischer Symptomatik in einem von zwei Provinzkrankenhäusern vorstellten, befragt. Untersucht wurden in einem Zeitraum von April bis Juli 2006 retrospektiv das Auftreten HIV-assoziierter Symptome und Komplikationen sowie der Verlauf der CD4-Zellzahlen und anthropometrische Daten wie Körpergewicht und BMI. Hierzu diente ein standardisierter Fragebogen. In die Beobachtung eingeschlossen wurden erwachsene, HIV-infizierte Patienten, die gemäß landesweit gültiger Einschlusskriterien eine antiretrovirale Therapie erhielten.
70% der untersuchten Patienten waren Frauen. 77% wurden im Rahmen von VCT-Programmen (Voluntary Counselling and Testing) seropositiv getestet. Zur Primärprophylaxe opportunistischer Infektionen wurden alle 189 Patienten mit Cotrimoxazol behandelt, wobei vier Patienten (2%) aufgrund schwerer Nebenwirkungen die Therapie abbrechen mussten. Die Zeit bis zum Therapieabbruch belief sich im Median auf 14 Wochen. Die antiretrovirale Medikation umfasste gemäß nationaler Richtlinien eine Tripel-Kombination aus zwei nukleosidischen und einem nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor. Bei 80% der Patienten kamen Stavudin, Lamivudin und Nevirapin zum Einsatz. Bei neun Patienten wurde aufgrund einer bekannten Koinfektion mit Mycobacterium tuberculosis ein Nevirapin-freies Schema mit Efavirenz verordnet. Zum Zeitpunkt des Interviews waren die Patienten median acht Monate lang antiretroviral behandelt. Der Zeitraum erstreckte sich von vier Wochen bis maximal 21 Monaten.
Retrospektiv zeigt sich im Verlauf der Therapie ein signifikanter Anstieg der CD4-Zellwerte von median 161/µl bei Therapiebeginn auf 244/µl nach sechs und 277/µl nach zwölf Monaten. Der immunologische Erfolg ging einher mit einer Häufigkeitsreduktion schwerer klinischer Symptome. Zu Beginn der Therapie zeigten 62% der Patienten klinische Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung, wobei chronisches Fieber, chronische Diarrhö und ungewollter Gewichtverlust den größten Anteil der Morbidität darstellten. Neun Patienten (5%) erfüllten bei Therapiebeginn die Kriterien des HIV-Kachexiesyndroms. Nach sechsmonatiger Therapie war der Anteil betroffener Patienten auf eine einzige Person zurückgegangen. Der BMI-Wert stieg in unserem Kollektiv von initial 20,2 kg/m² auf 22,8 kg/m² nach zwölfmonatiger Therapiedauer. Besonders ausgeprägt war die Gewichtszunahme bei Patienten mit niedrigem Ausgangsgewicht.
Die klinischen Symptome Husten, Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust dienen in Ruanda als Tuberkulose-Screening-Parameter. In unserem Kollektiv zeigte sich, dass ein Jahr nach Therapiebeginn die Periodenprävalenz für alle vier Symptome unter das Ausgangsniveau abgesunken war.
Eine Verbesserung der Lebensqualität durch Reduktion HIV-assoziierter Morbidität konnte anhand des Karnofsky-Index quantifiziert werden, wobei ein Anstieg von median 20% bereits nach achtwöchiger Therapie zu verzeichnen war.
Unerwünschte Nebenwirkungen traten bei 86% der Patienten auf. Peripher neurologische Nebenwirkungen zeigten dabei eine sehr geringe Rückbildungstendenz. Übelkeit und Erbrechen traten bei 40% respektive 24% auf, wobei über die Hälfte der betroffenen Patienten bei Medikamenteneinnahme mit fester Nahrung beschwerdefrei blieb. Dermatologische Nebenwirkungen waren meist transienter Natur. Zwei Patienten entwickelten klinische Zeichen eines Stevens-Johnson-Syndroms.
Trotz der hohen Rate an Nebenwirkungen waren Toxizitäts-bedingte Therapieabbrüche selten: Nur vier Patienten (2%) mussten aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen, die der Einnahme von Nevirapin zugeschrieben wurden, auf ein alternatives Schema wechseln. Häufigste Ursache für eine Therapieumstellung war in unserem Kollektiv die Diagnose einer Tuberkulose-Koinfektion, die bei 16 Patienten (8%) gestellt wurde.
Die antiretrovirale Therapie zeigte in unserem Kollektiv insgesamt ein gutes immunologisches und klinisches Ansprechen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren häufig zu verzeichnen, führten jedoch nur selten zu einem Abbruch der Therapie, sodass insgesamt auf eine gute Akzeptanz und Verträglichkeit geschlossen werden darf.

Translation of the abstract (English)

Rwanda ranks amongst the ten countries in Africa hardest hit by HIV/AIDS. According to national studies from 2005, the HIV-prevalence rate in the adult population was at 4-11%. On from 2004, antiretroviral drugs have been available for low-income families. In case the monthly earnings of a family counts less than 70 Euro, all therapy-associated costs are covered by donations.
In order to assess the tolerability and efficacy of the antiretroviral drugs, a total of 189 patients were interviewed when they presented for routine check-ups or during visits due to clinical symptoms in two different provincial hospitals.
During the months of April to July 2006, we studied in retrospect the occurrence of HIV-associated symptoms and complications as well as the course of the CD4-cell-counts and anthropometric parameters such as body weight and body mass index. Therefore we used a standardized questionnaire. We included adult HIV-infected patients, who had been, according to national standards, found eligible for antiretroviral therapy.
70% of all patients were women. 77% had been tested HIV-positive through VCT-programs (voluntary counselling and testing). All 189 patients received cotrimoxazole for prophylaxis of opportunistic diseases, but four of them (2%) had to discontínue therapy due to severe adverse drug effects. Dicontinuation of treatment occurred after 14 weeks as a median value.
The antiretroviral triple-regimen included, according to national standards, two nucleosidic reverse transcriptase inhibitors and one non-nucleosidic reverse-transcriptase inhibitor. 80% of all patients received stavudine, lamivudine and nevirapine. For nine patients who were known to be co-infected with mycobacterium tuberculosis, a nevirapine-sparing regimen was prescribed, including efavirenz instead. At the time of the interview, the patients had been receiving antiretroviral drugs for eight months (4 weeks – 21 months) as a median value.
In retrospect, we found a significant gain in CD4-cell-counts from 161/µl (median value) when therapy was started to 244/µl after six and 277/µl after twelve months. This immunologic success was accompanied by a reduction of severe clinical symptoms. When therapy was started, 62% of all patients had clinical signs of advanced disease, mainly chronic fever, chronic diarrhea and unintended weight loss. At the onset of therapy, nine patients (5%) had clinical signs of wasting syndrome. After six months of therapy, the rate of affected patients had declined to only one. The body mass index climbed from 20.2 kg/m² when therapy was started to 22.8 kg/m² after twelve months of treatment. The weight gain was particularly strong amongst patients with a low body weight at the beginning.
The clinical signs cough, night sweats, fever and weight loss are used as screening-criteria for tuberculosis in Rwanda. In our study, the prevalence ratio for all four signs declined to a level lower than the initial values after twelve months.
We quantified the enhanced quality of life through the Karnofsky-index and found a rise of 20% (median value) after only eight weeks of treatment.
Adverse drug effects were found in 86% of all patients. Symptoms of the peripheral nervous system had only little tendency to regress. Nausea and vomiting occurred in 40%/24% of all patients, but more than half of them remained free of symptoms when drugs were swallowed with solid food. Dermatological adverse effects were mostly transient. Two patients developed a Stevens-Johnson-syndrome.
In spite of the high rate of patients who suffered from adverse drug effects, discontinuation of therapy was rare: Only four patients (2%) had to change to a different regimen due to side effects, which were mainly attributed to the intake of nevirapine. In our study, the most frequent cause for a therapy switch was the diagnosis of a coinfection with tuberculosis, which was the case in 16 patients (8%).
Overall, we found a good immunological and clinical response. Adverse drug effects occurred frequently but were rarely the reason for a therapeutic switch. We can therefore conclude that the antiretroviral therapy was well tolerated and accepted.

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