| License: Creative Commons Attribution No Derivatives 4.0 (3MB) |
- URN to cite this document:
- urn:nbn:de:bvb:355-epub-414375
- DOI to cite this document:
- 10.5283/epub.41437
| Item type: | Thesis of the University of Regensburg (PhD) |
|---|---|
| Open Access Type: | Primary Publication |
| Date: | 28 January 2020 |
| Referee: | Prof. Dr. Bernd Kinner |
| Date of exam: | 30 November 2019 |
| Institutions: | Medicine > Lehrstuhl für Unfallchirurgie Medicine > Lehrstuhl für Orthopädie |
| Keywords: | Alterstraumatologie; standardisierte Behandlungspfade; Struktur- und Prozessqualität |
| Dewey Decimal Classification: | 600 Technology > 610 Medical sciences Medicine |
| Status: | Published |
| Refereed: | Yes, this version has been refereed |
| Created at the University of Regensburg: | Yes |
| Item ID: | 41437 |
Abstract (German)
Bedingt durch die steigende Lebenserwartung und den damit verbundenen demographischen Wandel nimmt der Anteil älterer verletzter Menschen in der Unfallchirurgie signifikant zu. Die behandelnden Ärzte werden durch schwerwiegende Komorbiditäten und eine unzureichende Weiterversorgung zunehmend vor große Herausforderungen gestellt. Im Rahmen einer standardisierten traumatologisch-geriatrischen ...
Abstract (German)
Bedingt durch die steigende Lebenserwartung und den damit verbundenen demographischen Wandel nimmt der Anteil älterer verletzter Menschen in der Unfallchirurgie signifikant zu. Die behandelnden Ärzte werden durch schwerwiegende Komorbiditäten und eine unzureichende Weiterversorgung zunehmend vor große Herausforderungen gestellt. Im Rahmen einer standardisierten traumatologisch-geriatrischen Zusammenarbeit sollen die Auswirkungen des Einsatzes standardisierter Behandlungspfade auf die Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung dieser Patientengruppe untersucht werden. Es wird erwartet, dass dadurch auch ein relevanter Einfluss auf das Behandlungsergebnis erreicht wird.
Mit fortschreitendem Alter steigen nicht nur die Risiken einer internistischen Erkrankung, sondern auch die Verletzbarkeit im Bereich des Bewegungsapparates. Im Gegensatz zu jüngeren Patienten ist für ein Frakturereignis nicht unbedingt ein Hochrasanztrauma notwendig. Bereits bei einem Low-Energy Trauma kann es zu schweren Verletzungen kommen. Dies ist unter anderem durch die im Alter häufig auftretende Osteoporose bedingt.
Aus diesem Grund startete im Jahr 2012 das Pilotprojekt der Arbeitsgemeinschaft Alterstraumatologie im Robert-Bosch-Krankenhaus, einer der ersten 10 Pilotkliniken in Deutschland. In Übereinstimmung mit dem durch die Arbeitsgemeinschaft Alterstraumatologie ausgearbeiteten Konzept wurde die Abteilung der Orthopädie- und Unfallchirurgie durch die konsiliarische Mitarbeit der Geriater unterstützt. Es wurden verschiedene Behandlungspfade definiert, die durch spezifische Checklisten kontrolliert und mittels SOPs (Standard Operating Procedure) umgesetzt werden.
Im Rahmen dieser Kohortenstudie wird der Einfluss der Einführung dieser standardisierten Behandlungspfade auf die Prozessqualität und das operative Outcome der inkludierten Patienten untersucht. Der Betrachtungszeitraum erstreckt sich über die Jahre 2011 bis 2013 und deckt somit Zeiträume vor, während und nach Einführung der Behandlungspfade ab. Da signifikante Abweichungen bezüglich der Zusammensetzung des Patientengutes in den untersuchten Gruppen eine Vergleichbarkeit der Studienergebnisse in Frage stellen würde, werden die untersuchten Patientengruppen auf Homogenität bezüglich Geschlecht, Durchschnittsalter und Altersverteilung untersucht. Dabei konnte für alle untersuchten Variablen Homogenität zwischen den Gruppen nachgewiesen werden.
Die in die Studie inkludierten Patienten entstammen dem Patientengut des Robert-Bosch-Krankenhauses in Stuttgart. Berücksichtigt wurden alle Patienten, bei denen eine coxale Femurfraktur diagnostiziert wurde und deren Alter über 80 Jahren lag. Bei Vorhandensein schwerer Komorbiditäten wurden bereits Patienten mit einem Alter von über 65 Jahren berücksichtigt.
Anhand dieser Kriterien wurden in den Jahren 2011, 2012 und 2013 (ein Jahr vor, während und ein Jahr nach Einführung standardisierter Behandlungspfade) jeweils 216, 187 beziehungsweise 202 Patienten in die Studie inkludiert. Das durchschnittliche Alter der Patienten lag im Jahr 2011 bei 83,7 Jahren, im Jahr 2012 bei 83,2 Jahren und bei 83,1 Jahren für das Jahr 2013. Der Anteil der weiblichen Patienten lag zwischen 69% im Jahr 2013 und 78% im Jahr 2012.
In den drei Studiengruppen der Jahre 2011, 2012 und 2013 wird die Ausprägung verschiedener Kennzahlen (Qualitätsindikatoren) der Behandlungs- und Prozessqualität untersucht. Zu diesem Zweck werden die untersuchten Variablen zunächst mit Hilfe einer Levene-Statistik auf Homoskedastizität überprüft. Diese ist gegeben, wenn die Varianz der Zufallsvariablen über alle Untersuchungsgruppen hinweg Homogenität aufweist. Ein signifikantes Ergebnis der Levene-Statistik weist darauf hin, dass über die untersuchten Gruppen hinweg keine Varianzhomogenität vorherrscht. Das Signifikanzniveau wird auf 95% festgelegt (p<0,05).
Weisen die Gruppen bezüglich der jeweiligen Kennzahl Varianzhomogenität auf, kann mittels einer einfaktoriellen Varianzanalyse (ANOVA, Analysis of Variance) auf signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen getestet werden. Ist keine Varianzhomogenität gegeben, muss auf ein robustes Testverfahren zurückgegriffen werden. In diesem Fall wird der sogenannte Welch-Test angewandt, der eine robuste Variante der einfaktoriellen Varianzanalyse darstellt und im Gegensatz dazu keine Homoskedastizität voraussetzt. Durch den jeweils angewandten Test werden die Mittelwerte der untersuchten Variablen in den drei Gruppen auf signifikante Unterschiede getestet.
Die untersuchten Kennzahlen des Behandlungsverlaufs und des Patienten-Outcome lassen sich nochmals in die folgenden Unterkategorien gruppieren:
• Behandlungsverlauf
o Verweildauer
o Interdisziplinäre Zusammenarbeit
o Entlassungsmanagement
• Patienten-Outcome
o Auftreten von allgemeinen Komplikationen
o Mortalität
Die Einführung standardisierter Behandlungspfade im Robert-Bosch-Krankenhaus im Jahr 2012 führte zu einer messbaren Intensivierung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Unfallchirurgen, Geriatern und Physiotherapeuten. Dies zeigte sich auch in einer Verbesserun der allgemeinen Prozessqualität. So konnten nicht nur die Wartezeiten vor Operationen reduziert werden, sondern auch eine zeitnahe Aufnahme der geriatrischen Komplexbehandlung und eine frühzeitige Mobilisation der Patienten sichergestellt werden.
Der positive Einfluss dieser Aspekte auf den allgemeinen Zustand der inkludierten Patienten zeigt sich unter anderem an den gestiegenen Entlassungen in Rehabilitationseinrichtungen, die eine gewisse körperliche Fitness der Patienten voraussetzen. Gleichzeitig war der Anteil der Patienten, die in stationäre Pflegeeinrichtungen entlassen wurden rückläufig. Beim Auftreten von allgemeinen Komplikationen konnten lediglich punktuelle Verbesserungen, beispielsweise beim Auftreten von Pneumonien beobachtet werden. Es konnte kein signifikanter Einfluss der Einführung standardisierter Behandlungspfade auf die Mortalität der Patienten nachgewiesen werden. Es wird empfohlen weitere Untersuchungen durchzuführen, um beispielsweise die Auswirkungen auf das langfristige Patientenoutcome zu bewerten.
Translation of the abstract (English)
Due to the increasing life expectancy and the associated demographic change, the proportion of elderly injured people in trauma surgery is strongly increasing in significance. The treating doctors are faced with major challenges due to serious comorbidities and inadequate further care. As part of a standardized traumatological-geriatric collaboration, the effects of the standardized treatment ...
Translation of the abstract (English)
Due to the increasing life expectancy and the associated demographic change, the proportion of elderly injured people in trauma surgery is strongly increasing in significance. The treating doctors are faced with major challenges due to serious comorbidities and inadequate further care. As part of a standardized traumatological-geriatric collaboration, the effects of the standardized treatment paths on the structure and process quality in the care of this patient group should be examined. It is expected that this will also have a relevant impact on the treatment outcome.
With advancing age, not only the risks of an internal illness increase, but also the vulnerability in the area of the musculoskeletal system. In contrast to younger patients, a high-speed trauma is not absolutely necessary for a fracture event. Even low-energy trauma can lead to serious injuries. Among other reasons, this is mainly attributed to osteoporosis that often occurs in elderly patients.
In order to approach these challenges, the working group for Geriatric Traumatology in the Robert Bosch Hospital started a pilot project in 2012. The hospital was one of the first 10 pilot clinics in Germany doing so. In accordance with the concept developed by the geriatric trauma working group, the department of orthopedic and trauma surgery was supported by the consultancy work of the geriatricians. Different treatment paths have been defined, which are controlled by specific checklists and implemented using SOPs (Standard Operating Procedure).
In the context of this cohort study, the influence of the introduction of these standardized treatment paths on the process quality and the operative outcome of the included patients is examined. The observation period extends from 2011 to 2013 and thus covers periods before, during and after the introduction of the treatment pathways. Since significant deviations in the composition of the patient population in the observed groups would jeopardize the comparability of the study results, the included patient groups are examined for homogeneity with regard to gender, average age and age distribution. Homogeneity between the groups could be demonstrated for all the variables examined.
The patients included in the study come from the patient portfolio of the Robert Bosch Hospital in Stuttgart. All patients were considered who were diagnosed with a coxal femur fracture and whose age was over 80 years. In the presence of severe comorbidities, patients over the age of 65 have also been considered.
Based on these criteria I included 216 patients in 2011, 187 patients in 2012 and 202 patients in 2013 (one year before, during and one year after the introduction of standardized treatment paths). The average age of the patients was 83.7 years in 2011, 83.2 years in 2012 and 83.1 years for 2013. The proportion of female patients ranged from 69% in 2013 to 78% in 2012.
In the three study groups of the years 2011, 2012 and 2013, various indicators (quality indicators) of the treatment and process quality are examined. For this purpose, the variables examined are first checked for homoscedasticity using Levene statistics. This is the case if the variance of the random variables is homogeneous across all investigation groups. A significant result of the Levene statistics indicates that there is no homogeneity of variance across the examined groups. The level of significance is set at 95% (p <0.05).
If the groups show homogeneity of variance with regard to the respective key figure, a one-way analysis of variance (ANOVA) can be used to test for significant differences between the groups. If there is no homogeneity of variance, a robust test procedure must be applied. In this case, the so-called Welch test is used, which is a robust variant of the one-factor analysis of variance and, in contrast, does not require homoscedasticity. The mean of the variables examined in the three groups is tested for significant differences by the test performed in each case.
The key figures for the course of treatment and the patient outcome examined can be grouped into the following subcategories:
• Course of treatment
o Length of stay
o Interdisciplinary collaboration
o Discharge management
• Patient outcome
o Occurrence of general complications
o Mortality
The introduction of standardized treatment paths in the Robert Bosch Hospital in 2012 led to a measurable intensification of the interdisciplinary collaboration between trauma surgeons, geriatricians and physiotherapists. This was also reflected in an improvement in the overall process quality. This not only reduced waiting times before surgery, but also ensured that geriatric complex treatment was started promptly and that patients were mobilized at an early stage.
The positive influence of these aspects on the general condition of the included patients is shown, among other things, by the increased layoffs in rehabilitation facilities, which require a certain physical fitness of the patients. At the same time, the proportion of patients discharged into inpatient care facilities declined. Concerning the occurrence of general complications, only punctual improvements, such as the occurrence of pneumonia, could be observed. There was no significant influence of the introduction of standardized treatment paths on the mortality of the patients. Further examinations are recommended, for example to assess the effects on long-term patient outcome.
Metadata last modified: 25 Nov 2020 16:59
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