Einfluss der antikoagulativen Therapie (DOAK, Vitamin K Antagonisten) sowie des OP-Zeitpunktes auf das Outcome von operativ versorgten proximalen Femurfrakturen – Eine retrospektive Studie - University of Regensburg Publication Server

URN to cite this document:: urn:nbn:de:bvb:355-epub-525504
DOI to cite this document:: 10.5283/epub.52550

Pfann, Michael

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Date of publication of this fulltext: 06 Jul 2022 11:49

Details

Item type:	Thesis of the University of Regensburg (PhD)
Open Access Type:	Primary Publication
Date:	6 July 2022
Referee:	Prof. Dr. Dr. Edgar Mayr and Prof Dr. Dr. Lukas Prantl
Date of exam:	29 June 2022
Institutions:	Medicine > Lehrstuhl für Unfallchirurgie
Keywords:	Proximale Femurfraktur, Antikoagulation, Zeitpunkt der operativen Versorgung, Blutverlust
Dewey Decimal Classification:	600 Technology > 610 Medical sciences Medicine
Status:	Published
Refereed:	Yes, this version has been refereed
Created at the University of Regensburg:	Yes
Item ID:	52550

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Abstract (German)

Abstract (German)

Einleitung
In den S2e Leitlinien der DGU wird die Versorgung einer Schenkelhalsfraktur bzw. einer pertrochantären Femurfraktur innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme empfohlen (5, 6).
Dieses Zeitlimit kann jedoch speziell bei Patienten mit Einnahme von direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) beziehungsweise Vitamin-K Antagonisten (VKA) vielfach nicht eingehalten werden.
Der Literatur nach führt eine operative Versorgung nach 24 Stunden jedoch zu einer Erhöhung von Morbidität sowie Mortalität der Patienten (6).
Mit dieser Studie soll folgende Hypothese auf ihre Gültigkeit hin überprüft werden: Patienten mit der Diagnose einer proximalen Femurfraktur bei vorbestehender Einnahme eines VKA oder DOAK haben aufgrund des Behandlungsschemas an der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Plastische und Handchirurgie des Universitätsklinikum Augsburg keine erhöhte in-house Mortalität sowie keine erhöhte Rate an perioperativen Komplikationen verglichen mit Patienten ohne antikoagulative Dauertherapie.
Darüber hinaus soll der Einfluss des OP-Zeitpunktes auf die in-house Mortalität sowie das Auftreten von Komplikationen untersucht werden. Abschließend soll der Blutverlust erhoben und der Einfluss, speziell der antikoagulativen Therapie (VKA sowie DOAK) auf denselben ermittelt werden.

Material und Methoden
Es handelt sich um eine retrospektive klinische Single Center Studie.
Nach Umsetzten der Ein- sowie Ausschlusskriterien konnten 1929 Patienten in diese Studie eingeschlossen werden. Auf Basis der zusammengetragenen Patientendaten wurden die Einflussfaktoren auf die in-house Mortalität bis 30 Tage, auf das Auftreten von Komplikationen sowie speziell die Einflussfaktoren auf das Auftreten einer Wundinfektion als auch eines postoperativen Hämatoms sowie auf den perioperativen Blutverlust ermittelt. Des Weiteren wurde der perioperative Blutverlust mit Hilfe der Mercuriali Formel berechnet.

Ergebnisse
Mortalität Zwischen Patienten mit Einnahme von VKA, DOAK oder TAH konnte im Vergleich zu Patienten ohne antikoagulative Therapie kein Unterschied hinsichtlich der in-house Mortalität bis 30 Tage ermittelt werden (VKA: (HR 1,484 (95 % KI 0,679; 3,246) p 0,323); DOAK: (HR 1,617 (95 % KI 0,834; 3,135) p 0,155); TAH: (HR 0,992 (95 % KI 0,548; 1,796) p 0,980)).
Der Zeitpunkt der operativen Versorgung zeigte einen signifikanten Einfluss auf die Mortalität. Patienten, die mit einer Verzögerung von mehr als 72 Stunden nach stationärer Aufnahme operativ versorgt wurden zeigten ein deutlich erhöhtes Risiko zu versterben als Patienten, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme operiert wurden (HR 3,364 (95 % KI 1,532; 7,388) p 0,003).
Komplikationen Patienten mit Einnahme eines VKA besaßen ein signifikant höheres Risiko Komplikationen zu entwickeln als Patienten ohne Antikoagulation (OR 2,360 (95 % KI 1,553; 3,587) p <0,001).
Isoliert das Auftreten einer postoperativen Wundinfektion betrachtet, entwickelten Patienten mit Einnahme eines DOAK signifikant mehr Wundinfekte als Patienten ohne Antikoagulation (OR 3,673 (95 % KI 1,161; 11,616) p 0,027).
Gesondert das Auftreten eines postoperativen Hämatoms betrachtet, bildeten sowohl Patienten mit Einnahme eines VKA als auch Patienten mit Einnahme eines DOAK signifikant mehr postoperative Hämatome aus als Patienten ohne antikoagulative Therapie (VKA: (OR 3,110 (95 % KI 1,278; 7,567) p 0,012); DOAK (OR 2,870 (95 % KI 1,363; 6,040) p 0,005)).
Der Zeitpunkt der operativen Versorgung wies ebenso einen signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer Komplikation auf. Patienten, die zwischen 48 und 72 Stunden nach Aufnahme versorgt wurden, entwickelten um den Faktor 1,8 mehr Komplikationen als Patienten, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme operiert wurden (OR 1,851 (95 % KI 1,261; 2,717) p 0,002). Patienten, die nach 72 Stunden operativ versorgt wurden, bildeten bereits um den Faktor 2,0 mehr Komplikationen aus als die der Referenzgruppe (OR 2,083 (95 % KI 1,182; 3,671) p 0,011).
Auch auf die Ausbildung eines Wundinfektes hatte der Zeitpunkt der Operation einen signifikanten Einfluss. Patienten, die mit einer Verzögerung von mehr als 72 Stunden operiert wurden, hatten im Vergleich zu Patienten, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach stationärer Aufnahme versorgt wurden, ein um den Faktor 6,3 erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Wundinfektion (OR 6,304 (95 % KI 1,223; 32,485) p 0,028).
Das Auftreten eines postoperativen Hämatoms zeigte sich bei Patienten, die zwischen 24 und 48 Stunden als auch bei Patienten, die zwischen 48 und 72 Stunden nach Aufnahme operiert wurden im Vergleich zu Patienten, die innerhalb der ersten 24 Stunden versorgt wurden, jeweils signifikant erhöht (24 - 48 h: (OR 2,209 (95 % KI 1,115; 4,378) p 0,023); 48 - 72 h: (OR 6,116 (95 % KI 2,831; 13,214) p <0,001). Dies kann unter anderem dadurch erklärt werden, dass in dem Zeitraum 24 bis 72 Stunden nach stationärer Aufnahme ein Großteil der Patienten mit Einnahme eines VKA (63,3 %) sowie eines DOAK (63,5 %) operiert wurden, welche maßgeblich ein höheres Risiko für die Entwicklung eines postoperativen Hämatoms aufweisen.
Blutverlust Der durchschnittliche perioperative Blutverlust lag bei 1393,8 ml (SD 830,5). Die Einnahme einer antikoagulativen Medikation, egal welchen Typs, zeigte einen signifikanten Einfluss auf den Blutverlust. Patienten mit Einnahme eines VKA, DOAK oder TAH wiesen jeweils einen signifikant höheren Blutverlust auf als Patienten ohne antikoagulative Dauertherapie (VKA: (β 176,254 (95 % KI 0,972, 351,535) p 0,049); DOAK: (β 185,748 (95 % KI 54,428; 317,069) p 0,006); TAH: (β 95,444 (95 % KI 1,300; 189,588) p 0,047)).
Zwischen den drei untersuchten Frakturtypen zeigte sich jeweils ein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Blutverlustes. Patienten mit einer STFF hatten mit im Durchschnitt 1902,2 ml (SD 1058,3) den höchsten Blutverlust, gefolgt von Patienten mit einer PTFF mit im Schnitt 1474,2 ml (SD 830,0). Der geringste Blutverlust wurde bei Patienten mit einer SHF mit durchschnittlich 1227,5 ml (SD 740,4) beobachtet.
Patienten mit einer STFF wiesen einen im Schnitt um 619,2 ml höheren Blutverlust auf als Patienten mit einer SHF (β 619,228 (95 % KI 455,727; 782,729) p <0,001). Bei Patienten mit einer PTFF zeigte sich ein um durchschnittlich 252,574 ml höheren Blutverlust als bei Patienten mit einer SHF (β 252,674 (95 % KI 168,034; 337,314) p <0,001).

Schlussfolgerung
Die Hypothese, dass Patienten mit Einnahme eines VKA bzw. DOAK aufgrund des Behandlungsschemas an der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Plastische und Handchirurgie des Universitätsklinikum Augsburg keine erhöhte in-house Mortalität sowie keine erhöhte Rate an perioperativen Komplikationen verglichen mit Patienten ohne antikoagulative Dauertherapie aufweisen kann nur teilweise bestätigt werden. Die in-house Mortalität bis 30 Tage zeigt sich bei Patienten mit Einnahme eines VKA, bzw. eines DOAK im Vergleich zu Patienten ohne antikoagulative Therapie nicht erhöht. Jedoch treten bei Patienten mit Einnahme eine VKA signifikant mehr Komplikationen im Allgemeinen sowie insbesondere mehr postoperative Hämatome, bei Patienten mit Einnahme eines DOAK ebenso signifikant mehr postoperative Hämatome als auch mehr Wundinfektionen auf als bei Patienten ohne Antikoagulation.
Der Zeitpunkt der operativen Versorgung besitzt einen signifikanten Einfluss auf die in-house Mortalität bis 30 Tage, auf das Auftreten von Komplikationen sowie im speziellen auf das Auftreten von Wundinfektionen.
Ebenso kann ein signifikanter Einfluss der antikoagulativen Medikation auf den perioperativen Blutverlust nachgewiesen werden. Sowohl Patienten mit Einnahme eines DOAK als auch Patienten mit Einnahme eines VKA oder eines TAH besitzen im Vergleich zu Patienten ohne antikoagulative Dauertherapie einen signifikant höheren Blutverlust. Der Frakturtyp zeigt ebenso einen signifikanten Einfluss auf den perioperativen Blutverlust. Patienten mit einer STFF haben durchschnittlich den höchsten Blutverlust, gefolgt von Patienten mit einer PTFF. Die Schenkelhalsfraktur ist der Frakturtyp mit dem durchschnittlich niedrigsten Blutverlust.

Translation of the abstract (English)

Introduction
According to the S2e guideline of the DGU patients with femoral neck respectively pertrochanteric femur fractures should be operated within 24 hours after admission to the hospital (5, 6).
Especially in patients with anticoagulant therapy (vitamin k antagonists, noac) this time limit can not be adhered to.
If surgery is performed past 24 hours after admission, an increase in morbidity and mortality can be observed, according to the literature (6).
This study´s basic objective is to prove the following hypothesis:
Patients with proximal femoral fracture, who take vitamin k antagonists or noac have, according to the treatment standard of the clinic for traumatology at the university hospital Augsburg no increased inhouse mortality or complication rates then patients without any anticoagulant therapy.
In addition to this, the impact of time of surgery on the in-house mortality as well as on the complicationrate is proofed.
Finally, the blood loss is calculated and the impact of anticoagulant therapy on it is evaluated.

Material and Methods
This is a single center study. After implementation of the inclusion - and exclusion criteria, 1929 patients could be included in this study. The 30 days in-house mortality, the influence factors on the appearance of complications, especially on infections, postoperative hematoma, as well as on the perioperative blood loss was evaluated. Blood loss was calculated using the Mercuriali formula.

Results
Mortality
No difference could be evaluated between patients with the intakte of vka, noac or antiplatelet drugs and patients without any anticoagulative therapy (VKA: (HR 1,484 (95 % KI 0,679; 3,246) p 0,323); DOAK: (HR 1,617 (95 % KI 0,834; 3,135) p 0,155); TAH: (HR 0,992 (95 % KI 0,548; 1,796) p 0,980)).
Time of surgery had an significant impact on the in-house mortality. Patients, who were operated with an delay of more than 72 hours, had a significant higher mortality risk than patients, who underwent surgery within the first 24 hours after admission (HR 3,364 (95 % KI 1,532; 7,388) p 0,003).

Complications
Patients with the intake of vka had a significant higher risk developing complications in comparison to patients without any anticoagulative therapy (OR 2,360 (95 % KI 1,553; 3,587) p <0,001).
Having an isolated view on woundinfections, patients with the intake of noac had a significant higher risk than patients without any anticoagulative therapy (OR 3,673 (95 % KI 1,161; 11,616) p 0,027).
Patients with the intake of vka or noac have also a higher risk of developing a postoperative hematoma than patients without any anticoagulative therapy (VKA: (OR 3,110 (95 % KI 1,278; 7,567) p 0,012); DOAK (OR 2,870 (95 % KI 1,363; 6,040) p 0,005)).
The time of surgery had also a significant influence on the occurance of compliactions. Patients, who were operated between 48 h – 72 h after admission as well as patients, who underwent surgery later than 72 h after admission had a significant higher mortality risk than patients, who underwent surgery within the first 24 h after admission (48 -72 h: OR 1,851 (95 % KI 1,261; 2,717) p 0,002; > 72 h: (OR 2,083 (95 % KI 1,182; 3,671) p 0,011))
Moreover, time of surgery had an impact on woundinfections. Patients, who underwent surgery with a delay of more than 72 h had a significant higher risk of developing an infection than patients, who were operated within the first 24 h (OR 6,304 (95 % KI 1,223; 32,485) p 0,028).
The risk of developing a postoperative hematoma was significantly higher in patients, who underwent surgery 24 h -48 h and 48 h – 72h after admission in comparison to patients, who were operated within the first 24 h after admission. One explanation herefore would be, that 2/3 of all patients with vka oder noac intake underwent surgery during 24 h -72 h after admission. And as mentioned above, patients with vka or noac therapy have a significantly higher risk developing hematoma postoperatively.

Blood loss
The average blood loss was 1393,8 ml (SD 830,5). Anticoagulative therapy, no matter which type had a significant influence on the blood loss. Patients with the intake of vka, noac or antiplatlete drugs had a significant higher blood loss than patients without any anticoagulant therapy (VKA: (β 176,254 (95 % KI 0,972, 351,535) p 0,049); DOAK: (β 185,748 (95 % KI 54,428; 317,069) p 0,006); TAH: (β 95,444 (95 % KI 1,300; 189,588) p 0,047)).
There is also a significant difference between the three fractur types regarding to the blood loss. Patients with the diagnosis of a subtrochanteric femoral fracture had with an average of 1902,2 ml (SD 1058,3) the highest blood loss, followed by patients with a pertrochanteric femoral fracture with an average blood loss of 1474,2 ml (SD 830,0). The smallest blood loss was observed at patients with a femur neck fracture with an average of 1227,5 ml (SD 740,4).
Patients with a subtrochanteric femoral fracture had on average a 619,2 ml higher blood loss than patients with a femoral neck fracture (β 619,228 (95 % KI 455,727; 782,729) p <0,001). Patients with a pertrochanteric femoral fracture had in comparison to patients with a femoral neck fracture a higher mean blood loss of 252,574 ml .

Conclusion
The hypothesis, that patients with proximal femur fracture and the intakte of vitamin k antagonists or noac have according to the treatment standard of the clinic for traumatology at the university hospital Augsburg no increased inhouse mortality or complication rates, than patients without any anticoagulant medication can confirmend only in parts.
On the one hand, no differences regarding the 30 day in-house mortality between patients with the intake of vka or noac and patients without any anticoagulant therapy were found.
On the other hand, patients with the intake of vka showed significantly more complications in general and especially postoperative hematoma compared to patients without any anticoagulant medication. Patients with the intake of noac showed significantly more postoperative hematoma and woundinfections in comparison to patients without any anticoagulative therapy.
Time of surgery had a significant influence on the 30 day in-house mortality, the appearance of complications and especially the appearance of woundinfections.
The impact of the anticoagulative medication on the perioperative blood loos could be proofed. Patients with the intake of vka, as well as patients with the intake of noac or antiplatelete drugs, had a significant higher blood loss, in comparison to patients with no anticoagulative medication.
The type of fracture had also a significant influence on perioperative blood loss. On average, patients with a subtrochanteric femoral fracture had the highest blood loss, followed by patients with a pertrochanteric femoral fracture. The smallest blood loss was observed in patients with a femoral neck fracture.