Präemptiver Verschluss der Arteria mesenterica inferior im Rahmen der endovaskulären Behandlung des Bauchaortenaneurysmas

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Zusammenfassung (Deutsch)

Studienziel: Das Ziel dieser unizentrischen retrospektiven Analyse war die Effektivität der präemptiven Okklusion der A.mesenterica inferior(AMI) vor EVAR bezüglich Schrumpfung des Aneurysmasacks, Reduktion des Endoleaks Typ II und Reduktion der Re-Interventionsrate während der Nachsorge zu untersuchen. Methoden: Im Zeitraum November 2010 – Dezember 2020 wurden alle Patienten, die im ...

Zusammenfassung (Deutsch)

Studienziel:
Das Ziel dieser unizentrischen retrospektiven Analyse war die Effektivität der präemptiven Okklusion der A.mesenterica inferior(AMI) vor EVAR bezüglich Schrumpfung des Aneurysmasacks, Reduktion des Endoleaks Typ II und Reduktion der Re-Interventionsrate während der Nachsorge zu untersuchen.
Methoden:
Im Zeitraum November 2010 – Dezember 2020 wurden alle Patienten, die im Zentrum der maximalen Versorgung eine endovaskuläre Ausschaltung von Bauchaortenaneurysma erhalten haben, retrospektiv analysiert. Die initialen Kriterien trafen vierhundert einundfünfzig Patienten. Nach Ausschluss von komplexen und thorako-abdominellen Prozeduren, Patienten mit verschlossener AMI und Patienten mit fehlenden Nachsorgeuntersuchungen, konnten 92 Patienten mit Implantation eines aorto-biiliacalen oder Tube Endografts im infrarenalen Aortensegment in die Studie eingeschlossen werden. Es wurden zwei Gruppen anhand „intention to threat“ Prinzip geformt- 48 Patienten mit präemptiver Okklusion der AMI und 44 Patienten als Kontrollgruppe.
Die Entscheidung, ob eine offene AMI vor EVAR präemptiv okkludiert wird, wurde in jedem einzelnem Fall in einem interdisziplinären Team bestehend aus Gefäßchirurgen, interventionellen Radiologen und Angiologen basierend auf mehreren anatomischen und klinischen Kriterien getroffen. Die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen nach dem Klinikprotokoll mittels CT-Angiographie oder kontrastmittelverstärkte Ultraschall. Die Datenbank wurde aus den elektronischen Patientenakten und aus den CT-Angiographiebilder zusammengestellt. Mehrere anatomische Merkmale und klinische Daten wurden erfasst, um die Vergleichbarkeit der Gruppen zu bestätigen. Der primäre Endpunkt wurde als Schrumpfung des Aneurysma Sacks von mindestens 5mm etabliert. Die sekundären Endpunkte waren Auftreten von Endoleak Typ II und aorten-assoziiertes re-interventionsfreies Überleben.
Ergebnisse:
Insgesamt 92 Patienten wurden durch eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 42 Monate gefolgt. Die präemptive Okklusion der AMI vor oder während EVAR wurde bei 48 Patienten versucht. In 32 Fällen wurde für die Okklusion ein Amplatzer AVP IV Verschlusssystem und in 6 Fälle Metall Coils benutzt.
Die Schrumpfung des Aneurysmas nach EVAR konnte in insgesamt 42 Fällen beobachtet werden (45,65%), davon mit 24 Patienten (57,14%) häufiger in AMI-Okklusionsgruppe als mit 18 Patienten (42,86%) in Kontrollgruppe, jedoch ohne statistische Signifikanz (p=0,45).
Das re-interventionsfreie Überleben war länger in AMI-Okklusionsgruppe, diese Differenz erreichte aber keine Signifikanz (p=0,98). In der ersten postoperativen Bildgebung war sowohl die gesamte Endoleak Rate zwischen der AMI-Okklusionsgruppe und Kontrollgruppe (37,5% und 31,8% respektive, p=0,57), als auch Endoleak Typ II Rate (35,4% und 27,3% respektive, p=0,4) nicht statistisch signifikant unterschiedlich. In Betrachtung der postoperativen Typ II Endoleak Rate aus der AMI, erreichte die Differenz zwischen AMI-Okklusionsgruppe (6,3%) und Kontrollgruppe (9,1%) keine statistische Signifikanz (p=0,61).
Während der Nachbeobachtungszeit trat bei 16,7% der Patienten nach AMI-Okklusion und 29,5% der Patienten in der Kontrollgruppe ein spätes Endoleak (p=0,14). Die späte Endoleak Typ II Rate war in AMI-Okklusionsgruppe geringer (12,8% versus 24,4%) aber nicht signifikant (p=0,15).

Fazit:
Es hat sich gezeigt, dass eine präemptive Okklusion der AMI vor oder während EVAR die Schrumpfung des Aneurysmasacks und das re-interventionsfreie Überleben begünstigt, obwohl diese Auswirkungen keine statistische Signifikanz erreichten. Die Gesamtrate von Endoleak sowie Endoleak Typ II Rate in der Nachbeobachtungszeit konnten durch diese Technik reduziert werden. Allerdings blieb auch dieser Effekt ohne statistische Signifikanz, sodass diese Methode nicht als Routineverfahren empfohlen werden kann.

Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)

Objektive: A patent inferior mesenteric artery is considered as a main source for persistent endoleak type II after EVAR. With some, but not robust evidence, an occlusion of inferior mesenteric artery (IMA) before or during EVAR procedure became a good practice for reducing a later Type II Endoleak in many hospitals. This single-center retrospective analysis of preemptive occlusion of inferior ...

Übersetzung der Zusammenfassung (Englisch)

Objektive:
A patent inferior mesenteric artery is considered as a main source for persistent endoleak type II after EVAR. With some, but not robust evidence, an occlusion of inferior mesenteric artery (IMA) before or during EVAR procedure became a good practice for reducing a later Type II Endoleak in many hospitals. This single-center retrospective analysis of preemptive occlusion of inferior mesenteric artery should examine an efficiency of preventing an Endoleak Type II, shrinkage of aneurysm sac and freedom of reintervention through the follow up period in our institution. Additionally we researched the Influence of some anatomical aneurysm characteristics on endoleak type II rate in order to find the parameters predictive to postoperative endoleak appearance and establish a selection method of patients who would profit the most from IMA occlusion.
Methods:
Patients that underwent IMA occlusion bevor or during EVAR from March 2011 to Mai 2020 in the University Clinic of Regensburg were retrospectively included in this study. The patients that were planed for any other type of endograft other than standard bifurcated or tube Graft for infrarenal segment of the aorta were excluded from the study. The procedure was performed either by interventional radiologists in Angio-Suite or by surgeons in Hybrid OP Theatre, using one of following methods: Occlusion of IMA with Vascular Plug AVP IV or Embolisation of IMA with Coils. All Patients were followed by established schedule and examined with duplex ultrasound, CT or CEUS. As comparison was additionally formed and followed a control group of patients with open IMA that didn’t undergo IMA Occlusion before or during EVAR. As primary Endpoint were defined a rates of endoleak and endoleak type II, aneurysm sac shrinkage and freedom of reintervention . As secondary Endpoints were considered aneurysm associated mortality, association of endoleak Typ II with cross section area and aneurysm neck length and diameter.

Results:
A total of 92 patients were followed for 42 months (mean). An occlusion of IMA before or during EVAR was attempted in 48 patients . In 32 cases was used vascular plug Amplatzer IV and in 6 cases metal coils. Correspondingly 44 patients used as control group after EVAR and without occlusion of IMA were recruited and followed . In the first postoperative imaging the rate of endoleaks any type was not different between groups (IMA occlusion group 37,5% and control group 31,8%, p value 0,57) neither was endoleak Typ II (35,4% in IMA occlusion group and 27,3% in control group, p value 0,40). If postoperative endoleak type II due to IMA only was considered, the difference between IMA occlusion group (6,3%) and control group (9,1%) didn’t reach a statistical significance (p value 0,61). During follow up period the late endoleak of all types was inspected in 16,7% treated patients and in 29,5% of patients in control group which also didn’t reach statistical significance (p value 0,14). The late endoleak type II rate in IMA occlusion group was 12,8% and in control group 24,4%, however without statistical significance (p value 0,15). The aneurysm sac shrinkage could be found in total 42 patients (45,65%), from which 24 patients (57,14%) were in IMA occlusion group and 18 patients(42,86%) in control group (p value 0,45). The reintervention free survival was longer in IMA occlusion group, but this difference didn’t reach statistical significance (p value 0,98).

Conclusion:
An Occlusion of AMI before or during EVAR has been shown to reduce an all cause endoleaks and endoleak type II in follow up as complication after EVAR insignificant. Despite deferences between the groups, this method also didn’t have a significant impact on aneurysm sac shrinkage or rate of reintervention and cannot be recommended as a routine protocol. It is however possible that a bigger group of patients or longer follow up period would reach a statistical significant influence on aneurysm sac shrinkage and rate of reintervention.