Abstract (German)
Hintergrund: Das kolorektale Karzinom ist in Deutschland bei Frauen die zweithäufigste und bei Männern die dritthäufigste Krebserkrankung und bei beiden Geschlechtern die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache. Etwa die Hälfte aller Patienten weist entweder bereits bei Diagnosestellung synchrone Lebermetastasen auf oder entwickelt im Verlauf sog. metachrone Lebermetastasen (> 3 Monate nach Diagnosestellung des Primarius). Die einzige kurative Möglichkeit besteht dabei in einer Resektion der Lebermetastasen. In der Regel sind unterschiedliche Fachrichtungen und Sektoren bei Diagnostik und Therapie beteiligt, z. B. Onkologie, Radiologie und Chirurgie. Der Patient sollte zudem idealerweise in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden, wie es auch die S3-Leitlinie vorsieht. Bislang war unklar, wie und ob einheitlich vorgegangen wird, wenn bei Patienten Lebermetastasen diagnostiziert werden und wie die Nachsorge abläuft. Außerdem wurde vermutet, dass Patienten oft erst spät Zugang zu operativer Therapie erhalten.
Ziel und Methodik: Ziel der Studie war somit, die Versorgungsabläufe von Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen zu beschreiben. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf die Diagnose, den zeitlichen Verlauf bis zur Therapie, die Vorstellung in interdisziplinären Tumorboards und die Nachsorge gelegt. Dazu wurde eine einzeitige standardisierte Patientenbefragung durchgeführt. Eingeschlossen wurden Patienten, die sich nach der Resek-tion der kolorektalen Metastase(n) stationär in chirurgischen Abteilungen des Uniklinikums Regensburg (UKR) bzw. des Krankenhauses Barmherzige Brüder in Regensburg (BBR) befanden. Die Daten wurden mittels eines speziell entwickelten Fragebogens erfasst und sowohl aus der Patientenakte als auch aus persönlichen standardisierten Interviews mit den Patienten gewonnen. Außerdem wurden, soweit vorhanden, Daten aus den Tumornachsorgekalendern der Patienten entnommen. Analysiert wurden die Daten nach Eingabe in ein Access-Dokument und Konvertierung in eine SPSS-Datei im Sinne einer deskriptiven Statistik.
Ergebnisse: Es konnten 74 Patienten (m: 73%, 59,3±11,2 Jahre), die an kolorektalen Lebermetastasen operiert wurden, in die Studie aufgenommen werden (synchrone Lebermetastasen: n=46, metachrone Lebermetastasen: n=31). Der Großteil der Patienten hatte eine zweizeitige Resektion von Primärtumor und Lebermetastasen erhalten.
Erwartungsgemäß waren gastrointestinale Beschwerden bzw. Blut im Stuhl die häufigsten Symptome, die zum Arztbesuch und damit zur Diagnose des kolorektalen Karzinoms führten. Synchrone Lebermetastasen wurden vor allem im Rahmen des Stagings des kolorektalen Karzinoms diagnostiziert, während metachrone Lebermetastasen hauptsächlich im Rahmen der Nachsorge festgestellt wurden. Die Intervalle der Nachsorge erwiesen sich in Einzelfällen als nicht adäquat, da die Lebermetastasen zwischen oder vor regulären Nachsorgeterminen diagnostiziert wurden. Niedergelassenen Radiologen kam eine wichtige Rolle bei der Diagnostik kolorektaler Lebermetastasen zu.
Die Lebermetastasen (synchron und metachron zusammen) wurden im Median 108 Tage nach Diagnosestellung reseziert; dieses Intervall verlängerte sich auf 151 Tage im Median, wenn eine präoperative Chemotherapie durchgeführt wurde. Dies war in 55% der Fälle (synchron und metachron zusammen) der Fall. Dabei erhielten Patienten mit synchronen Lebermetastasen öfter eine präoperative Chemotherapie als Patienten mit metachronen Lebermetastasen (71% vs. 32%).
Der Anteil an Tumorboardvorstellungen war mit 79% vor präoperativer Chemotherapie hoch, jedoch stellte sich heraus, dass diese Vorstellungen nicht immer schriftlich in der Patientenakte dokumentiert wurden, insbesondere, wenn sie in zuweisenden Kliniken stattfand. Außerdem waren neun der 42 Patienten, die eine präoperative Chemotherapie erhielten, zuvor nicht in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt worden, obgleich die S3-Leitlinie das vorsieht.
Die Adhärenz zu den ausgemachten Nachsorgeterminen war mit 89% hoch. Auch Terminvergabe und Wartezeiten waren für die Patienten zufriedenstellend, insbesondere wenn Ärzte die Koordinierung übernommen haben. Nachsorgeuntersuchungen wurden hauptsächlich von einem Spezialisten durchgeführt, während der Hausarzt eine eher untergeordnete, hauptsächlich koordinative Rolle spielte.
Nur sieben Patienten konnten einen Nachsorgepass vorlegen. Dies und die zum Teil unleserlichen Eintragungen erschwerten es, objektiv nachzuvollziehen, ob die Nachsorge, zeitlich und inhaltlich, leitliniengerecht durchgeführt wurde. Die wenigen verwertbaren extrahierten Daten zeigten, dass die durchgeführten Nachsorgeuntersuchungen in nahezu allen Fällen nicht leitliniengerecht waren, da sowohl Untersuchungen durchgeführt wurden, die von der S3-Leitlinie (zu dem jeweiligen Zeitpunkt) nicht empfohlen wurden, als auch empfohlene Untersuchungen fehlten.
Diskussion: Das Zeitintervall zwischen Diagnose und Resektion der Lebermetastasen ist aufgrund fehlender Literatur nicht im internationalen Vergleich einzuordnen. Es erscheint mit einem Median von 108 Tagen jedoch angemessen, insbesondere, da in mehr als der Hälfte der Fälle zuvor mehrere Zyklen Chemotherapie durchgeführt wurden und außerdem über 90% der Patienten vor der Leberresektion am Primarius operiert wurden.
Hinsichtlich der Tumorboardvorstellungen konnte unsere Studie zeigen, dass die Versorgung kolorektaler Lebermetastasen teilweise nicht leitliniengerecht erfolgt, wodurch eine anschließende chirurgische Therapie prinzipiell erschwert oder sogar verhindert werden kann. Da unsere Studie nur operierte Patienten einschloss, ist davon auszugehen, dass der Anteil an Tumorboardvorstellungen sogar noch überschätzt wird. Daher wäre eine anknüpfende Studie wichtig, die alle Patienten mit Lebermetastasen erfasst. Die wenigen verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass auch die Durchführung der Nachsorge in den wenigsten Fällen leitliniengerecht erfolgte. Diese Feststellung wird von verschiedenen internationalen Studien gestützt.
Positiv laut Patientenangaben war die hohe Adhärenz zu den ausgemachten Nachsorgeterminen, die höher war als in vergleichbaren Studien, jedoch in unserer Studie aufgrund der Datenerfassung durch persönliche Interviews auch überschätzt werden kann.
Insgesamt zeigte sich, dass die Versorgung hinsichtlich der Nachsorge des kolorektalen Karzinoms sehr variabel verläuft und Hinweise sowohl für eine Unter- als auch Überversorgung bestehen. Hier wäre ebenfalls eine Anschlussstudie interessant und notwendig.
Translation of the abstract (English)
Background: Colorectal cancer is one of the most common cancer diseases for both men and women in Germany. Hepatic metastases are found in about 50% of the patients, either at the time of diagnosis (synchronous liver metastases) or in the process of the disease (metachronous liver metastases > 3 months after diagnosis). The only curative treatment is the surgical resection of the liver metastases. Usually, different medical specialists and sectors are involved in diagnostics and treatment, e.g. oncology, surgery, radiology. Ideally, the patient is seen by a multidisciplinary tumorboard. This is also recommended by German Guidelines for Colorectal Cancer Care. Little is known about the clinical pathways of patients with colorectal liver metastases and their follow-up.
Aims and methods: The purpose of this study was to describe the clinical pathways of patients with colorectal liver metastases, especially diagnosis, time until therapy, discussion in multidisciplinary tumorboards and cancer follow-up. We performed standardized patient interviews with patients with colorectal liver metastases after liver resection. The patients were hospitalized in one of the two hospitals in Regensburg who performe liver resections (Uniklinikum Regensburg, Krankenhaus Barmherzige Brüder). We used a special survey and extracted dates from the patient file and, if available, from the follow-up calendar.
Results: We included 74 patients (m: 73%, 59,3±11,2 years), who had a liver resection from colorectal liver metastases (synchronous metastases: n=46, metachronous metastases: n=31)
As expected, colorectal cancer was mostly diagnosed because of gastrointestinal complaints. Synchronous liver metastases were mostly found within the Staging of the colorectal cancer, while metachronous metastases often were detected within follow-up. In some cases the intervals of follow-up were not adequate as the liver metastases were diagnosed between or before regular follow-up appointments.
Colorectal liver metastases (synchronous and metachronous) were resected 108 days after diagnosis. When patients received preoperative chemotherapy (55% of all patients), the median time was 151 days. Patients with synchronous liver metastases more often received preoperative chemotherapy than those with metachronous metastases (71% vs. 32%).
79% of patients with preoperative chemotherapy were discussed in a multidisciplinary tumorboard. But this was not always documented in the patients documents, especially when the tumorboard was setted in a smaller clinic. Moreover, nine of the 42 patients who received preoperative chemotherapy, were not seen in a multidisciplinary tumorboard, although this is recommended by the colorectal cancer guideline.
Adherence to follow-up was high (89%). Follow-up was mostly performed by a specialist.
Only seven patients could show us their follow-up calendar. It was difficult to verify if follow-up was similar to the recommendation of the colorectal cancer guideline. The few extracted data showed, that in almost all cases, follow-up was not as recommended.
Discussion: It could be shown that treatment of colorectal liver metastases is not always in compliance to the guideline, especially with regard to discussion in multidisciplinary tumorboards. This can prevent potential curative surgical treatment. Follow-up was variable and not always in compliance to the guideline. This conclusion is confirmed by several international studies. Positive was the adherence of almost 90% to the follow-up appointments. Further studies, including all patients with colorectal liver metastases (not only operated patients), would be interesting and necessary.
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